前列腺动脉栓塞治疗的八条指南建议

2019-05-05 20:00 来源:丁香园 作者:还是风筝
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良性前列腺增生(BPH)是指前列腺移行区腺体和间质组织的增生。它可以引起膀胱出口梗阻,进而引发下尿路症状(LUTS)。BPH 的患病率随年龄增长而增加。在 70 岁以上的男性中,有 70% 以上受 BPH 影响,有四分之一患有中重度 LUTS。

BPH 和其伴发的 LUTS(BPH-LUTS)是影响数百万男性健康的重大问题。国际前列腺症状评分(IPSS)和生活质量评分(QOL)是两个常用治疗效果评价指标。如果 IPSS 出现 3 分的变化,这对 LUTS 患者来说是显著的。如果 IPSS 减少 30%,临床上可以认为这种治疗措施是有效的。

对于不能耐受药物治疗或药物治疗失败的 BPH 患者,需要接受相对有创的治疗。一直以来,经尿道前列腺切除术(TURP)是治疗 80~100 cm3 前列腺的金标准。它能使 IPSS 改善 15~16 分,显著改善尿流率。然而,相关的并发症值得注意,如射精功能障碍,勃起功能障碍,尿道狭窄等。

对于>100 cm3 的前列腺,开放性前列腺切除术(OP)一直以来是金标准。它使 IPSS 改善 13~18 分,明显改善客观问题,但是需要更长的术后恢复期。比起 TURP,OP 术后并发症更常见。

目前,各种微创外科技术(MIST)逐步发展。它们都是通过破坏或移动引发梗阻的前列腺组织来实现的。比起 TURP 和 OP,MIST 的并发症发生率较低,但 IPSS 改善情况较差,重复手术率更高。

前列腺动脉栓塞术(PAE)是治疗 BPH-LUTS 的一种新型 MIST。PAE 导致前列腺缺血性收缩,从而改善 LUTS 问题。另外,前列腺栓塞后,α1 受体密度降低,平滑肌松弛,可能增强改善效果。

2014 年,国际介入放射学会(SIR)发表了一份关于 PAE 治疗 BPH 的初步立场声明,结论指出 PAE 是治疗 BPH 的一种安全有效的治疗方法,并建议进行进一步的临床研究。

如今,大量的研究已经积累。在 SIR 主导下,一个来自多个国家的多学科小组成立。

研究人员回顾了 PAE 的最新全球治疗经验,使用 Pubmed 搜索 2010 年 4 月到 2018 年 9 月的 PAE 相关文献,经过筛选,最终有 67 篇与 PAE 治疗 BPH 临床效果相关的文献。包括 3 例 PAE 和 TURP 的随机对照试验,3 例非随机的对比研究(2 例是 PAE 与 TURP 比较,1 例是 PAE 与 OP 比较),17 例单臂队列研究(来自 11 个不同的国家),6 篇 Meta 分析和 19 篇综述。研究涉及的患者总数有 2200 多人,最长随访时间 6.5 年。

总体来看,PAE 是 LUTS 外科治疗中侵入性最小的,与此同时,它也是一种强大的治疗方法,具有可重复的结果。IPSS 的平均改善范围在 10.8 到 18.0 分之间,而只有不到 0.5% 的患者出现常见并发症。因此,PAE 是有效且是安全的。在中期随访中,PAE 效果是持久的。如果 PAE 术后出现临床失败,患者仍然可以选择其他泌尿外科治疗方法或重复 PAE。

最终,SIR 多学科小组阐述了 SIR,欧洲心血管和介入放射学会,法国放射学会和英国介入放射学会关于 PAE 治疗 BPH-LUTS 的共同立场和建议,即目前的证据足以证明可以使用 PAE 治疗适当选择的 BPH 患者。具体有以下 8 条建议:

1. 对于 BPH 合并中重度 LUTS 的男性患者,经过适当选择,PAE 可以作为一种微创外科治疗方法。(证据等级:B;推荐强度:强)

2. 对于 BPH 合并中重度 LUTS 的男性患者,如果前列腺非常大(> 80 cm3,前列腺大小没有上限),可以考虑 PAE 作为一种治疗选择。(证据等级:C;推荐强度:中)

3. 对于 BPH 合并急性或慢性尿潴留的男性患者,如果想要保留膀胱功能并且拔除导尿管,可以考虑 PAE 作为一种治疗选择。(证据等级:C;推荐强度:中)

4. 对于 BPH 合并中重度 LUTS 的男性患者,如果希望保持勃起和/或射精功能,可以考虑 PAE 作为一种治疗选择。(证据等级:C;推荐强度:弱)

5. 对于源自前列腺的血尿,PAE 可以作为一种有效止血方法。(证据等级:D;推荐强度:强)

6. 对于 BPH 合并中重度 LUTS 的男性患者,如果由于各种原因不适合手术(高龄,合并多种基础病,凝血障碍,无法停止抗凝或抗血小板治疗),可以考虑 PAE 作为一种治疗选择。(证据等级:E;推荐强度:中)

7. 关于 BPH 合并 LUTS 的治疗方案的选择,PAE 应该纳入到以患者为中心的个性化讨论中。(证据等级:E;推荐强度: 强)

8. 鉴于介入放射科专家的动脉解剖知识,先进的导管技术和栓塞过程的专业知识,他们是最适合 PAE 的人选。(证据等级:E;推荐强度: 强)

编辑: 杨洁

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