前列腺支架:让「下水道」更通畅

2018-08-30 21:17 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见的泌尿系疾病,排尿困难、尿频、夜尿增多、尿急等症状严重影响了老年人的生活质量。随着疾病进展,部分患者药物治疗无效,需要手术治疗。但一些患者因身体条件较差,无法耐受麻醉和长时间手术。对于这些患者,前列腺支架植入不失为一种好的选择。

前列腺支架的前世今生

采用支架治疗泌尿系梗阻性疾病的想法来源于心血管支架。1980 年 Fabian 等首先使用前列腺支架治疗前列腺增生导致的下尿路梗阻。早期使用的支架属于网状金属支架,虽然有一定的近期疗效,但随着时间的推移,上皮和前列腺组织迅速长入支架内,导致尿道再次梗阻。而且网状支架与组织完全粘合在一起,无法取出。因此,网状支架逐渐被淘汰。

20 世纪 90 年代开始出现第一代热膨胀螺旋形支架。紧密螺旋形结构使上皮不易长入,而且支架遇冷变软,易于取出,因此获得广泛使用。我国从 1995 年起由那彦群等报道应用前列腺支架治疗 BPH,并取得显著疗效,随后逐渐得到推广应用。目前常用的是镍钛记忆合金尿道支架。

镍钛合金支架—「通调水道」效果显著

镍钛合金是一种安全的体内植入材料,归纳原因如下:①镍钛合金表面的钝化膜主要由氧化钛构成,只含有极微量的镍,这是其组织反应良好的根本原因。②镍钛合金中的镍以化合态存在,即使在人体有解离,也是极微量的。③在体外实验中观察到的细胞毒性反应是由于镍逐渐浓集所致,而这种条件在体内环境中是不可能形成的。

镍钛记忆合金支架在 0℃ 时柔软易变形,易于放置,30℃ 以上时即恢复原形,弹性良好,支撑的狭窄管腔不易变形。并且有良好的生物相容性、耐磨耐腐蚀性,使其与前列腺尿道部黏膜紧密接触。前列腺内支架植入可使狭窄的尿道改善,尿流通畅,有效地改善高龄患者因前列腺增生而出现的排尿困难或梗阻。

赵云超等报道经尿道镍钛记忆合金编织网支架植入治疗 138 例高龄高危 BPH 伴有尿道梗阻患者,手术成功率为 100%,其中 123 例患者术后即可自行排尿,术后 QOL、IPSS 评分明显下降,最大尿流率明显升高,术后随访中尿道感染率及尿道内口阻塞率均较低。钱海宁等也采用镍钛记忆合金编织网支架植入治疗 175 例 BPH 伴有尿潴留患者,术后 6 个月的总有效率为 92%,术后 36 和 60 个月的总有效率分别为 75% 和 58%,提示该法远期疗效不如近期疗效。

目前使用的第二代热膨胀镍钛合金螺旋形支架 Memokath 螺旋结构比第一代更为紧密且支架表面附有生物涂层,使上皮更加不易长入;螺旋设计更符合尿道的生理弯曲度和自然曲线,在体温下支架作用于尿道壁的压力更为均匀,避免尿道局部缺血;改良的喇叭口状支架末端锚定更好,支架移位等并发症发生率明显下降。

Bozkurt 等对 29 例高龄患者置入 Memokath 前列腺支架,术后 1 年最大尿流率从 6.2 ml/s 升高到 17.8 ml/s,术后 5 年最大尿流率仍保持在 17.1 ml/s。25 例(86%)患者支架位置良好。

手把手教程:前列腺支架的置入方法

全麻或局麻后,插入膀胱镜,测量前列腺部尿道长度。将膀胱镜置于膀胱颈口,术者保持镜体稳定,助手在尿道外口处膀胱镜上夹 1 枚标记夹。随后术者退镜至精阜与外括约肌之间,助手同法再在尿道外口处夹标记夹。测量 2 枚标记夹之间的距离即为前列腺部尿道的长度。反复测量 3 次,取较相近的 2 次为最终结果。根据测量结果选择相应型号的支架。

取出固定于专用镜鞘前端的支架套装,充分润滑后将膀胱镜插入专用镜鞘及其前端的螺旋形支架内,直至在镜下可以见到支架前端的 2-3 个螺旋。直视下将支架及镜鞘缓慢送入尿道,当支架前端即将到达膀胱颈口时,术者保持镜体稳定,助手经镜鞘注入 52℃ 的生理盐水。支架遇热膨胀,尾部膨大呈「喇叭口」状锚定在精阜与外括约肌支架。缓慢连同镜鞘退出膀胱镜,到达精阜和外括约肌位置时可以观察支架末端锚定位置是否合适。

前列腺支架的并发症

一项纳入 108 例前列腺支架置入患者的研究发现,前列腺支架置入术后的主要并发症有急迫性尿失禁(22%)、血尿(19%)以及支架移位(15%),支架移位的主要原因可能是前列腺尿道部支架的倾斜导致的症状恶化。80% 的患者在手术后一个月内有膀胱刺激症状。前列腺支架由于术者经验或者手术本身等原因,术后可能有支架移位、血尿、尿失禁、尿潴留、膀胱刺激症、感染等并发症,但这不影响支架在临床的广泛应用。

镍钛合金螺旋型热膨胀前列腺支架永久植入由于疗效确切、植入简便、安全,是目前高龄和身体条件不适合接受前列腺电切手术的 BPH 患者首选的治疗方法,真正成为高龄前列腺增生患者的福音。

参考文献

1. 赵云超,陈宗莉. 支架置入术治疗高龄高危前列腺增生尿道梗阻 138 例.   中国老年学杂志. 2011; 31(5):1883-4.

2. 钱海宁,屈平保,稽军.   镍钛记忆合金网状支架治疗前列腺增生伴尿潴留 175 例远期疗效评估. 中国男性学杂志. 2010; 24(3): 52-4.

3. Oesterling JE. Urologic applications of a permanent, cpithelializing urethral endoprosthesis. Urology. 1993; 4ln Suppl):10-18.

4. Song HY, Che KS, Sung KB, et al. Self-expandable metallic stents in high risk patients with benign prostatic hyperplasia: long-term follow-up. Radiology. 1995; 195(3): 655- 60.

5. Bozkurt IH, Yalcinkaya F, Sertcelik MN, et al. A good alternative to indwelling catheter owing to benign prostate hyperplasia in elderly: Memotherm prostatic stent.Urology.2013; 82(5): 1004-7.

6. van Diik MM, Mochtar CA, Wijkstra H, et al. The bell-shaped nitinol prostatic stent in the treatment of lower urinary tract symptoms: experience in 108 patients. Eur Urol. 2006; 49(2): 353-9.

编辑: 杨洁

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