经皮肾镜是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜碎石术（PCNL）则是最常用的经皮肾镜技术，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。但是，PCNL 也是一种高风险的微创手术，出血、脓毒血症等各种严重的并发症经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展 PCNL，熟练掌握技巧，避免发生严重并发症是一个很重要的问题。
PCNL 的手术适应症
任何一项手术都不是万能的，严格掌握 PCNL 的手术适应症是成功开展 PCNL、避免发生并发症的前提。PCNL 的手术适应症是：
（1）所有需开放手术干预的肾结石、包括完全性和不完全性鹿角结石、≥ 2 cm 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
（2）输尿管上段 L4 以上、梗阻较重或长径＞1.5 cm 的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
（3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。
PCNL 的术前准备
术前应详细阅读 KUB、IVP 或泌尿系 CT，了解结石的位置以及各肾盏的角度，精心设计穿刺目标盏，避免直接穿刺肾盂，尽量应用单通道取石，减少肾单位的破坏，结石肾盏角度过大难于进入时再考虑多通道取石。对鹿角状结石术前进行结石及结石和肋骨、脊柱三维重建，协助设定目标肾盏，初步判断建立通道的位置及建立多通道的必要性。理想的工作通道应当是：与肾脏距离最短，尽可能地达到各组肾盏，最大限度地处理结石。
超声定位和 X 线定位的比较
目前经皮肾镜碎石术穿刺定位的方法有 C 臂 X 线定位和超声定位两种。X 线透视定位穿刺对于泌尿外科医师来说相对比较熟悉，操作起来直观清晰，容易和传统的 X 线片结合起来，易于掌握。
但 X 线定位的缺点也很明显：（1）X 线无法显示肾脏实质及肾周邻近器官情况，容易损伤肾实质、肠管及胸膜等；（2）X 线显示肾脏集合系统需要借助造影剂对比，部分患者对造影剂过敏，存在潜在的危险；（3）X 线无法显示肾脏及拟穿刺通道血流分布情况，难以避开大血管，容易出现大出血；（4）X 线对术者和患者均有放射损害。
超声引导下穿刺具有以下优势：（1）超声无创伤、无放射线，可避免 X 线对术者和患者人体的放射性损害，可重复使用；（2）能显示肾脏的内部结构、积水程度、结石与肾盂肾盏局部的关系；（3）能显示肾脏的外部结构，即同周围脏器的关系，穿刺过程中可动态观察，实时监测针尖及针道的走向，可避开穿刺路径上的脏器；（4）测定肾实质的厚度，在方便取石的前提下可选择较薄的肾实质穿刺，减少对患肾组织的损伤及减少出血；（5）相对于 C 臂，超声探头灵活方便，可以快速定位。
俯卧位和侧卧位的比较
PCNL 常用的手术体位有俯卧位和侧卧位，俯卧位能让术者更容易辨清体表标志，避免腹腔脏器的损伤。但俯卧位时患者手术耐受性差，特别是复杂性肾结石的治疗，手术时间较长，长时间保持被动俯卧位，胸腹部受压，呼吸循环受到严重影响。
侧卧位就是传统肾脏手术的体位，侧卧位 PCNL 有下列优点：
（1）侧卧位可以使用腰硬联合麻醉，患者在手术操作过程中能够保持清醒，与麻醉师、术者可以很好的沟通，较容易改善和稳定呼吸和心脏参数，特别适合呼吸和循环系统较差的高危患者，并且对于过于肥胖的患者该体位同样适用；
（2）侧卧位可以借助腰桥的张力和头低脚低位拉开髂嵴与肋下间隙，使手术操作空间增大，更有利于相对「无血管区」的选择，避免大出血而中止手术，同时增大了肾镜活动范围和角度，利于结石一次性取净；
（3）该体位还可以使胸膜向上回缩，同时结肠由于重力作用向后移动，可以有效地避免或减少胸膜和结肠损伤；
（4）侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺角度和深度；
（5）侧卧位时，肾盏里的结石位置最高，由于结石重力的作用以及碎石时的振动和水流的冲击作用，肾盏内的小结石比较容易掉入肾盂，使得本来比较难取的肾盏内结石变得更容易；
（6）侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，当遇到术中大出血需要中转开放手术时，不需要改变体位。侧卧位的缺点是肾脏随呼吸上下移动，增加了超声引导下穿刺的难度，但随着手术技巧的熟练，并且通过让患者屏气来弥补这个缺陷。所以侧卧位是 PCNL 的发展趋势。
穿刺建立通道的技巧
穿刺建立通道是手术成功的关键，掌握一定的技巧可提高穿刺的成功率：
（1）使用穿刺探头及穿刺架可提高穿刺成功率，尤其使用穿刺探头较方便，对针尖的显示清晰。但穿刺架与探头之间的角度固定不变，只能通过调整穿刺探头才能调整穿刺针的方向，定位及穿刺较困难。在熟练掌握穿刺技术后可抛开穿刺探头及穿刺架的束缚，使用普通的凸型探头，灵活性明显提高。
（2）以 12 肋的尖部为中心，上下界为第 11 肋间及 12 肋下，前后界肩胛下线和腋后线为穿刺范围，对肾脏进行反复扫描观察后，选定目标肾盏，从弧形探头的中央贴着探头与探头成约 5°角进针，进入皮下组织后即可看见针尖，引导针尖进入目标肾盏。目标盏的选择一般在中后组盏，有利于探查上、下盏组。同时要仔细观察肾脏血流分布情况，尽量避开大血管。
（3）探头的长轴与肾脏长轴一致，对肾脏的上下两极及前后面有较深了解后，选择中盏背侧组作为目标盏，能最大限度的观察肾内的各个盏口及清除结石。而对于长经较小的超声探头，也可采用长径与肾脏垂直的方向定位，能更好的显示针尖走向。
（4）经皮肾镜取石术后大出血，不是通道的大小引起的，穿刺点的选择不当是引起肾出血的重要因素。严格从肾盏的穹隆部进针，扩张过程中沿肾盏颈管走行，避免肾盏漏斗部的撕裂，可有效减少大出血的发生。肾盏的穹隆部有积水时超声下可分辨；无积水时较困难，可通过插入的输尿管导管注水造成人工肾积水协助定位。
鹿角型结石充满多个肾盏，常无积水，可将结石作为目标穿刺。以结石的中间位置，最靠近肾脏实质外侧的部分作为进入肾盏的目标位置 (此点即为肾盏的穹隆部)。穿中结石后，超声下可见结石被穿刺针所推动，手上也能体会到针尖和结石的摩擦感。
