手把手教程:玩转输尿管镜

2018-03-18 14:00 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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随着腔镜技术的不断发展,输尿管结石的治疗现多采用微创治疗方法。经输尿管镜钬激光是 20 世纪末应用于泌尿外科的高新技术,为输尿管结石的微创治疗提供了一种新的选择。经输尿管镜钬激光碎石术可以治疗输尿管上、中、下段的结石,具有碎石效率高、结石排净率高、病人耐受性强、住院时间短、损伤小、可同时处理双侧输尿管结石等优点。输尿管镜还能处理输尿管狭窄、息肉或进行肿物活检。

输尿管镜手术的基础是进镜成功,对进镜困难的病例而言,进镜技巧又是提高进镜成功率和减少术后并发症的关键。本文总结丁香园战友讨论输尿管硬镜的操作经验,供年轻医生参考。

输尿管开口的进入

输尿管镜手术是否成功,最关键是输尿管开口的进入。对于这个「入门关」,临床主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法。

1. 直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开直接进镜。找到输尿管开口后观察开口周围情况,将镜前端靠近并对准输尿管开口,利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开,如见输尿管口宽敞,即可直接进镜。

如输尿管口不够宽敞,保持一定的水压持续冲开输尿管口,然后把镜推至输尿管口,将目镜抬高 30°~60°并轻轻持续用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入,同时会感到有突破感,切勿用力太大或使用暴力,否则会导致输尿管损伤。如遇阻力大,切勿加大力度或暴力,可采取退镜观察,按照前面方法重复进行,经过多次反复,一般都可成功。如无法成功,建议采用导丝引导下进镜。

2. 导丝引导下进镜法:采用斑马导丝或导管引导进镜,特别是遇到输尿管口炎症、水肿、狭窄或异位时更容易成功而且安全,对初学者特别适用。

进镜时先将斑马导丝插入至输尿管后,可用以下方法进入:

(1)顺导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高 30°~60°并轻轻持续用力推进,然后把输尿管镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入,同时会感到有突破感。

(2)顺导丝将输尿管镜推至输尿管口后,如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体 90°并外展输尿管镜目镜,缓慢持续轻轻用力推进,同时把镜体慢慢内收,挑起输尿管外侧壁,常可顺利进入,同时也会感到有突破感;如为右侧输尿管则逆时针旋转 90°并外展输尿管镜目镜。

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图 1. 挑起输尿管上唇


图 2. 旋转90°进入

导管引导下进镜.png
图 3. 导管引导下进镜

有时候会遇到输尿管末段与尿道呈近直角的情况,导致进镜困难,这时可通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角,可较顺利地插入斑马导丝,然后在其引导下进镜容易成功。

进镜中视野模糊怎么办

可能导致视野模糊的原因:输尿管黏膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜尖端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲或窥镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难。

1. 输尿管粘膜出血或冲水不好:增加冲水速度或输尿管内放入输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野。

2. 进镜方向不正确、输尿管镜紧贴输尿管壁:旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直、充盈而利于进入。

3. 输尿管扭曲:通过旋转或前后移动镜体、调整方向而通过扭曲的输尿管,如无效,可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝,在其引导下进镜,或将患者改为头低臀高位,使肾脏向横膈伸展移位,从而使扭曲的输尿管伸直。

4. 窥镜质量差:及时更换镜体。

5. 大血块或小结石阻挡视野:用异物钳取出。

退镜注意事项

最容易忽视但一旦出问题最严重的地方:退镜。手术顺利结束,退镜也要当心,必须在直视下退镜。切不可过快、盲目、暴力退镜,避免黏膜剥脱,输尿管粘膜剥脱可以说是最严重的并发症,后续的处理也将十分棘手。

退镜困难一般由镜体嵌顿引起,由于输尿管镜的镜体后端比前端粗,当输尿管镜前端上行至较高的部位时,后端较粗的镜体可能会卡在输尿管较窄的某处如膀胱壁内段或狭窄处。术中输尿管蠕动收缩、输尿管粘膜与镜体反复摩擦而水肿、镜体与输尿管之间残留较大的结石等都有可能导致退镜困难。

发生退镜困难时可先稍等片刻,有时待输尿管蠕动收缩过后可以自行缓解,如果仍无法退镜,可适当增加肌松药和镇痛药,轻轻地旋转镜体,在留置导丝的基础上边旋转边之字形走向退镜,勿暴力强行退出,一般均可使嵌顿松解顺利退镜。

四字原则

1. 学会「退」:以退为进,视野不清就退,切忌盲目进镜,否则极容易造成输尿管穿孔;

2. 学会「等」:等输尿管蠕动波,蠕动波到了,管径大了,阻力小了,可以进了。抱镜时,不能生拉硬扯,小幅度进退镜子,等蠕动波过了,输尿管痉挛减轻了,一般都能顺利进退;

3. 学会「挤」:输尿管管壁贴镜子的时候视野会消失,让助手挤下水,冲开了再进,尤其进输尿管口的时候借助水流的冲击力会事半功倍;

4. 学会「跟」:跟着导丝走,管腔始终要在视野中央,虚握镜子,不能使用暴力,以不穿孔、不撕脱为底线,一般都能成功。

编辑: 杨洁

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