基础教程:如何做好经皮肾镜

2018-03-31 12:11 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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经皮肾镜是腔内泌尿外科技术的一个重要部分,经皮肾镜碎石术(PCNL)则是最常用的经皮肾镜技术,在治疗上尿路结石方面,已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。但是,PCNL 也是一种高风险的微创手术,出血、脓毒血症等各种严重的并发症经常发生,尤其对于初学者,如何顺利开展 PCNL,熟练掌握技巧,避免发生严重并发症是一个很重要的问题。

PCNL 的手术适应症

任何一项手术都不是万能的,严格掌握 PCNL 的手术适应症是成功开展 PCNL、避免发生并发症的前提。PCNL 的手术适应症是:

(1)所有需开放手术干预的肾结石、包括完全性和不完全性鹿角结石、≥ 2 cm 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

(2)输尿管上段 L4 以上、梗阻较重或长径>1.5 cm 的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、体外冲击波无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

(3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

PCNL 的术前准备

术前应详细阅读 KUB、IVP 或泌尿系 CT,了解结石的位置以及各肾盏的角度,精心设计穿刺目标盏,避免直接穿刺肾盂,尽量应用单通道取石,减少肾单位的破坏,结石肾盏角度过大难于进入时再考虑多通道取石。对鹿角状结石术前进行结石及结石和肋骨、脊柱三维重建,协助设定目标肾盏,初步判断建立通道的位置及建立多通道的必要性。理想的工作通道应当是:与肾脏距离最短,尽可能地达到各组肾盏,最大限度地处理结石。

超声定位和 X 线定位的比较

目前经皮肾镜碎石术穿刺定位的方法有 C 臂 X 线定位和超声定位两种。X 线透视定位穿刺对于泌尿外科医师来说相对比较熟悉,操作起来直观清晰,容易和传统的 X 线片结合起来,易于掌握。

但 X 线定位的缺点也很明显:(1)X 线无法显示肾脏实质及肾周邻近器官情况,容易损伤肾实质、肠管及胸膜等;(2)X 线显示肾脏集合系统需要借助造影剂对比,部分患者对造影剂过敏,存在潜在的危险;(3)X 线无法显示肾脏及拟穿刺通道血流分布情况,难以避开大血管,容易出现大出血;(4)X 线对术者和患者均有放射损害。

超声引导下穿刺具有以下优势:(1)超声无创伤、无放射线,可避免 X 线对术者和患者人体的放射性损害,可重复使用;(2)能显示肾脏的内部结构、积水程度、结石与肾盂肾盏局部的关系;(3)能显示肾脏的外部结构,即同周围脏器的关系,穿刺过程中可动态观察,实时监测针尖及针道的走向,可避开穿刺路径上的脏器;(4)测定肾实质的厚度,在方便取石的前提下可选择较薄的肾实质穿刺,减少对患肾组织的损伤及减少出血;(5)相对于 C 臂,超声探头灵活方便,可以快速定位。

俯卧位和侧卧位的比较

PCNL 常用的手术体位有俯卧位和侧卧位,俯卧位能让术者更容易辨清体表标志,避免腹腔脏器的损伤。但俯卧位时患者手术耐受性差,特别是复杂性肾结石的治疗,手术时间较长,长时间保持被动俯卧位,胸腹部受压,呼吸循环受到严重影响。

侧卧位就是传统肾脏手术的体位,侧卧位 PCNL 有下列优点:

(1)侧卧位可以使用腰硬联合麻醉,患者在手术操作过程中能够保持清醒,与麻醉师、术者可以很好的沟通,较容易改善和稳定呼吸和心脏参数,特别适合呼吸和循环系统较差的高危患者,并且对于过于肥胖的患者该体位同样适用;

(2)侧卧位可以借助腰桥的张力和头低脚低位拉开髂嵴与肋下间隙,使手术操作空间增大,更有利于相对「无血管区」的选择,避免大出血而中止手术,同时增大了肾镜活动范围和角度,利于结石一次性取净;

(3)该体位还可以使胸膜向上回缩,同时结肠由于重力作用向后移动,可以有效地避免或减少胸膜和结肠损伤;

(4)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致,术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受,比较容易把握穿刺角度和深度;

(5)侧卧位时,肾盏里的结石位置最高,由于结石重力的作用以及碎石时的振动和水流的冲击作用,肾盏内的小结石比较容易掉入肾盂,使得本来比较难取的肾盏内结石变得更容易;

(6)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致,当遇到术中大出血需要中转开放手术时,不需要改变体位。侧卧位的缺点是肾脏随呼吸上下移动,增加了超声引导下穿刺的难度,但随着手术技巧的熟练,并且通过让患者屏气来弥补这个缺陷。所以侧卧位是 PCNL 的发展趋势。

穿刺建立通道的技巧

穿刺建立通道是手术成功的关键,掌握一定的技巧可提高穿刺的成功率:

(1)使用穿刺探头及穿刺架可提高穿刺成功率,尤其使用穿刺探头较方便,对针尖的显示清晰。但穿刺架与探头之间的角度固定不变,只能通过调整穿刺探头才能调整穿刺针的方向,定位及穿刺较困难。在熟练掌握穿刺技术后可抛开穿刺探头及穿刺架的束缚,使用普通的凸型探头,灵活性明显提高。

(2)以 12 肋的尖部为中心,上下界为第 11 肋间及 12 肋下,前后界肩胛下线和腋后线为穿刺范围,对肾脏进行反复扫描观察后,选定目标肾盏,从弧形探头的中央贴着探头与探头成约 5°角进针,进入皮下组织后即可看见针尖,引导针尖进入目标肾盏。目标盏的选择一般在中后组盏,有利于探查上、下盏组。同时要仔细观察肾脏血流分布情况,尽量避开大血管。

(3)探头的长轴与肾脏长轴一致,对肾脏的上下两极及前后面有较深了解后,选择中盏背侧组作为目标盏,能最大限度的观察肾内的各个盏口及清除结石。而对于长经较小的超声探头,也可采用长径与肾脏垂直的方向定位,能更好的显示针尖走向。

(4)经皮肾镜取石术后大出血,不是通道的大小引起的,穿刺点的选择不当是引起肾出血的重要因素。严格从肾盏的穹隆部进针,扩张过程中沿肾盏颈管走行,避免肾盏漏斗部的撕裂,可有效减少大出血的发生。肾盏的穹隆部有积水时超声下可分辨;无积水时较困难,可通过插入的输尿管导管注水造成人工肾积水协助定位。

鹿角型结石充满多个肾盏,常无积水,可将结石作为目标穿刺。以结石的中间位置,最靠近肾脏实质外侧的部分作为进入肾盏的目标位置 (此点即为肾盏的穹隆部)。穿中结石后,超声下可见结石被穿刺针所推动,手上也能体会到针尖和结石的摩擦感。

编辑: 杨洁

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