新手入门:泌尿系结石手术记录大全

2017-07-20 20:40 来源:丁香园 作者:potatobo
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准确的书写手术记录是每位外科医师必须掌握的基本功之一,而泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,为此,我们总结了泌尿系结石各种手术的手术记录,诚然,每家医院、每位医生在手术中都会有各自的偏好和习惯,下文如有不妥之处,还请各位读者不吝指正。

左输尿管结石钬激光碎石术

适应证:需要手术干预的输尿管结石(如体外冲击波碎石失败或难度较大),无法行经皮肾镜碎石术(如极度肥胖、脊柱畸形等)。

手术步骤:

1. 麻醉显效后,取截石位,常规消毒铺巾;

2. 输尿管镜直视下进入膀胱,左侧输尿管置入超滑导丝,沿超滑导丝进入输尿管镜,术中见左输尿管下段轻度狭窄,左输尿管上段见一大小约 0.8 cm 结石,质硬,左输尿管上段扩张明显;

3. 钬激光打碎左侧输尿管结石;

4. 超滑导丝引导下于左侧输尿管安置 6Fr 双 J 管,退镜,留置 18Fr 硅胶尿管;

5. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

经腹左输尿管切开取石术

适应证:体外冲击波、输尿管镜碎石失败,或因特殊情况(如某些解剖因素)无发行上述治疗,或于上述治疗后出现并发症需开放手术。

手术步骤:

1. 患者取平卧位,麻醉满意后,常规消毒铺巾;

2. 取左下腹长约 10 cm 斜切口,逐层切开进入后腹腔,小心推开腹膜,在髂血管处分离左侧输尿管,术中见左侧输尿管迂曲扩张,切开后,见一黄褐色长条形结石,长约 6 cm,质硬;

3. 结石近端用 8Fr 尿管悬吊输尿管,靠近结石上方切开输尿管约 1 cm,取出结石,留置 6Fr 双 J 管,用可吸收线缝合输尿管;

4. 留置引流管一根,逐层关闭切口;

5. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

经腰右输尿管切开取石术

适应证:几同「经腹输尿管切开取石术」,若既往有腹部手术史,可能影响本次手术者,考虑选择经腰术式。

手术步骤:

1. 麻醉满意后,取左侧卧位,常规消毒铺巾;

2. 取右侧第 11 肋间长 10 cm 切口,逐层切开皮肤、皮下、肌层,用手指将腹膜推开后切开腹横肌,开胸器牵开切口;

3. 在肾周筋膜后叶与腰大肌之间分离找到右输尿管,探查发现结石位于右输尿管上段,遂于输尿管膨大处,左右各缝一针牵引线,并于膨大处上端纵行切开输尿管,可见黄色质脆结石,用取石钳将结石完整取出;

4. 用 8Fr 尿管向输尿管上段插入至肾盂,可见尿液引出,冲洗未见结石流出,将 8Fr 尿管向输尿管下段插入至膀胱,可见尿液引出,并冲洗。将 6Fr 双 J 管插入输尿管后,以 4-0 的白肠线间断缝合输尿管切口,留置引流管后另戳孔引出,逐层关闭切口。

5. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

后腹腔镜左侧输尿管切开取石术

适应证:同「经腰输尿管切开取石术」。 

手术步骤:

1. 麻醉满意后,取右侧卧位,升高腰桥,常规消毒铺巾;

2. 取左侧腋后线上第 12 肋缘与髂嵴中点,钝性分离肾后间隙后,腹腔镜直视下利用球囊钝性扩张腹膜后间隙,依次置入 10 mm 和 5 mm Trocar;

3. 辨认腰大肌、肾周筋膜、腹膜返折等后腹膜解剖标志,打开肾周筋膜及肾脂肪囊,游离肾脏下极并找到输尿管,见输尿管中上段有一 1.5 cm 隆起,周围附着较多纤维组织;

4. 抓钳固定结石近端输尿管,纵行切开隆起部分输尿管,见输尿管内一大小约 1*1.5 cm 结石,完全游离该结石后,经切口放置 6Fr 双 J 管,4-0 微乔全层缝合输尿管;

5. 取出结石,肾周留置引流管一根,逐层关闭切口;

6. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

左侧经皮肾镜取石术

适应证:所有需手术干预的肾结石,输尿管镜手术失败或难度较大的输尿管结石。

手术步骤:

1. 麻醉满意后,取截石位,常规消毒铺巾;

2. 膀胱镜下向左侧输尿管插入导管,尿管留置导尿;

3. 改俯卧位,常规消毒铺巾,B 超定位下以左 11 肋间肩胛线稍外侧为穿刺点,进针左肾上盏,有尿液溢出后,依次扩张,建立 18Fr 通道,留置金属鞘,置入肾镜,探查见左肾盂输尿管交界处可见铸型结石一枚,分布大小约 3.0*2.5 cm,分布于各盏中,结石质地较硬易碎,色淡黄,肾盂输尿管交界处狭窄,整个肾盂肾盏扩张积水;

4. 钬激光击碎结石,取出碎石,探查其余肾盏及输尿管上段无确切残石;

5. 输尿管置入 6Fr 双 J 管,同时留置 16Fr 肾造瘘管,退鞘,固定造瘘管,消毒包扎;

6. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

膀胱结石钬激光碎石取石术

适应证:所有需手术干预的膀胱结石。

手术步骤:

1. 麻醉满意后,取截石位,常规消毒铺巾;

2. 经尿道置入膀胱镜,观察膀胱颈后唇抬高明显,膀胱镜下见见直径 0.8-3.0 cm 多发黄褐色结石,圆形或椭圆形,膀胱各壁粘膜呈小梁改变;

3. 钬激光击碎结石,用冲洗器将结石碎屑冲洗出,观察无结石残留,膀胱留置 22Fr 三腔尿管,持续膀胱冲洗;

4. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

左肾盂切开取石术

适应证:肾内型肾盂结石,铸型结石。

1. 麻醉满意后,留置尿管,取右侧卧位,升高腰桥,常规消毒铺巾;

2. 取左侧第 11 肋间切口,长约 15 cm,依次切开皮肤及皮下等组织,局部电凝止血;

3. 依次切开各层肌肉及部分膈肌脚,向上推开胸膜,切开肋间肌,向前推开腹膜,打开肾周筋膜,将肾脏完全游离后,在肾下极平面找到输尿管,沿肾盂脂肪间隙向上将肾盂解剖出来,为肾内型肾盂,沿弧形切开肾盂,见肾盂内铸型结石;

4. 找到并夹取结石,小心取出结石;

5. 将尿管伸进肾盂上、中、下各部,用生理盐水冲出残余结石碎片,于输尿管内留置 6Fr 双 J 管一根,间断缝合肾盂切口,依次关闭各层切口,肾周留置引流管一根;

6. 术毕,术后安返病房,予以抗炎补液等治疗。

体外冲击波、输尿管镜、经皮肾镜碎石失败,或因特殊情况(如某些解剖因素)无发行上述治疗,或于上述治疗后出现并发症需开放手术。

参考文献:

1. 那彦群等主编. 2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册.

2. Jens-Uwe Stolzenburg 等主编,顾朝辉等主译. 泌尿外科腹腔镜与机器人手术图谱.

3. 张旭主编. 泌尿外科腹腔镜与机器人手术学 第 2 版.

4. 张炜,眭元庚主编. 泌尿外科手术彩色图解.

编辑: 杨洁

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