膀胱破裂是泌尿外科的常见急症，严重者甚至造成感染性休克，危及生命。从解剖学角度，成人膀胱空虚时完全位于盆腔内，属于腹膜外脏器。充盈时向前上膨胀至腹腔，成为腹膜间脏器。因此，以腹膜是否完整为划分标准，膀胱破裂分为腹膜外型、腹膜内型和混合型。腹膜外型膀胱破裂约占 60%，腹膜内型膀胱破裂约占 30%，混合型约占 10%。许多人认为腹膜外型膀胱破裂均可以保守治疗，腹膜内型膀胱破裂均需要手术治疗，实际真的如此么？
腹膜外型膀胱破裂几乎总伴随骨盆骨折。腹膜内型膀胱破裂多发生在膀胱充盈状态遭受外力打击下，充盈的尿液将压力传导至膀胱壁，损伤强度足够大时，从组织结构最为薄弱的膀胱顶部破入腹腔，其直接的结果就是尿液流入腹腔，成为潜在的感染因素。腹膜内型膀胱破裂的一个特殊类型是自发性膀胱破裂，多发生于潜在病变的膀胱，如结核、炎症、溃疡、肿瘤、憩室、神经源性膀胱、多次膀胱手术史、合并前列腺增生或尿道狭窄等。
对于单纯腹膜外型膀胱破裂，EAU 指南和 AUA 指南均推荐保守治疗，包括导尿和抗感染治疗。即使存在大量腹膜后或阴囊外渗，仍可选择保守治疗。尿道留置时间一般为 2-3 周，拔除尿管前建议行膀胱造影证实破口已愈合。如果 4 周后膀胱破裂口仍未愈合，需考虑手术修补。此外，如果患者因合并腹部损伤需行手术治疗，术中可同时修补膀胱。
复杂腹膜外型膀胱破裂指出现骨骼突入膀胱腔、或合并直肠、阴道撕裂伤，对于复杂腹膜外型膀胱破裂，需早期手术修补以促进愈合、降低感染和并发症风险、避免窦道形成。此外，对于膀胱颈部膀胱破裂，也应及时行手术修补。
对于腹膜内型膀胱破裂，EAU 指南和 AUA 指南均推荐手术治疗，以避免尿外渗导致的腹膜炎和腹腔脓毒血症出现。手术方式可选择开放手术或腹腔镜手术。但对于医源性腹膜内型膀胱破裂，如果没有肠梗阻或腹膜炎出现，也可以选择保守治疗。
实际临床工作中，对于腹膜内型膀胱破裂，也有保守治疗并取得良好效果的报道。国内金向阳等报道了 20 例腹膜内型膀胱破裂，其中 18 例经保守治疗后痊愈。笔者曾遇到一例既往有 3 次膀胱手术史的老年女性，排尿时自发性膀胱破裂，膀胱造影提示腹膜内型膀胱破裂，破口位于膀胱后壁，腹腔大量尿液。考虑入院时生命体征平稳，膀胱破裂已 1 周，既往多次膀胱手术史，周围粘连和局部炎症水肿较重，手术难度极大，尝试保守治疗，后患者自愈。
选择保守治疗时应嘱患者保持半卧位，减少尿液流入腹腔，下移的腹腔内容物对膀胱破口也有一定的阻挡作用。采用确切的镇痛、解痉治疗，降低膀胱内压，减少尿液进入腹腔的量。选择革兰氏阴性杆菌及厌氧菌敏感的抗生素，保持尿管通畅。
对腹膜内型膀胱破裂行保守治疗过程中应密切观察，出现下列情况时需及时行手术修补：1. 血尿颜色进行性加深表明存在活动性出血；2.12 h 内出现发热、腹膜炎等腹腔感染表现；3. 影像学提示腹腔液体量进行性增多；4. 血尿素氮进行性增高。
总之，膀胱破裂可通过病史、症状、膀胱造影等检查明确。选择治疗方案时，应根据膀胱破裂的类型、部位、合并症等情况综合判断，选择保守治疗或手术治疗。
参考文献
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