膀胱破裂的手术指征,你还傻傻分不清楚么?

2019-10-22 20:05 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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膀胱破裂是泌尿外科的常见急症,严重者甚至造成感染性休克,危及生命。从解剖学角度,成人膀胱空虚时完全位于盆腔内,属于腹膜外脏器。充盈时向前上膨胀至腹腔,成为腹膜间脏器。因此,以腹膜是否完整为划分标准,膀胱破裂分为腹膜外型、腹膜内型和混合型。腹膜外型膀胱破裂约占 60%,腹膜内型膀胱破裂约占 30%,混合型约占 10%。许多人认为腹膜外型膀胱破裂均可以保守治疗,腹膜内型膀胱破裂均需要手术治疗,实际真的如此么?

腹膜外型膀胱破裂几乎总伴随骨盆骨折。腹膜内型膀胱破裂多发生在膀胱充盈状态遭受外力打击下,充盈的尿液将压力传导至膀胱壁,损伤强度足够大时,从组织结构最为薄弱的膀胱顶部破入腹腔,其直接的结果就是尿液流入腹腔,成为潜在的感染因素。腹膜内型膀胱破裂的一个特殊类型是自发性膀胱破裂,多发生于潜在病变的膀胱,如结核、炎症、溃疡、肿瘤、憩室、神经源性膀胱、多次膀胱手术史、合并前列腺增生或尿道狭窄等。

对于单纯腹膜外型膀胱破裂,EAU 指南和 AUA 指南均推荐保守治疗,包括导尿和抗感染治疗。即使存在大量腹膜后或阴囊外渗,仍可选择保守治疗。尿道留置时间一般为 2-3 周,拔除尿管前建议行膀胱造影证实破口已愈合。如果 4 周后膀胱破裂口仍未愈合,需考虑手术修补。此外,如果患者因合并腹部损伤需行手术治疗,术中可同时修补膀胱。

复杂腹膜外型膀胱破裂指出现骨骼突入膀胱腔、或合并直肠、阴道撕裂伤,对于复杂腹膜外型膀胱破裂,需早期手术修补以促进愈合、降低感染和并发症风险、避免窦道形成。此外,对于膀胱颈部膀胱破裂,也应及时行手术修补。

对于腹膜内型膀胱破裂,EAU 指南和 AUA 指南均推荐手术治疗,以避免尿外渗导致的腹膜炎和腹腔脓毒血症出现。手术方式可选择开放手术或腹腔镜手术。但对于医源性腹膜内型膀胱破裂,如果没有肠梗阻或腹膜炎出现,也可以选择保守治疗。

实际临床工作中,对于腹膜内型膀胱破裂,也有保守治疗并取得良好效果的报道。国内金向阳等报道了 20 例腹膜内型膀胱破裂,其中 18 例经保守治疗后痊愈。笔者曾遇到一例既往有 3 次膀胱手术史的老年女性,排尿时自发性膀胱破裂,膀胱造影提示腹膜内型膀胱破裂,破口位于膀胱后壁,腹腔大量尿液。考虑入院时生命体征平稳,膀胱破裂已 1 周,既往多次膀胱手术史,周围粘连和局部炎症水肿较重,手术难度极大,尝试保守治疗,后患者自愈。

选择保守治疗时应嘱患者保持半卧位,减少尿液流入腹腔,下移的腹腔内容物对膀胱破口也有一定的阻挡作用。采用确切的镇痛、解痉治疗,降低膀胱内压,减少尿液进入腹腔的量。选择革兰氏阴性杆菌及厌氧菌敏感的抗生素,保持尿管通畅。

对腹膜内型膀胱破裂行保守治疗过程中应密切观察,出现下列情况时需及时行手术修补:1. 血尿颜色进行性加深表明存在活动性出血;2.12 h 内出现发热、腹膜炎等腹腔感染表现;3. 影像学提示腹腔液体量进行性增多;4. 血尿素氮进行性增高。

总之,膀胱破裂可通过病史、症状、膀胱造影等检查明确。选择治疗方案时,应根据膀胱破裂的类型、部位、合并症等情况综合判断,选择保守治疗或手术治疗。

参考文献

1. 金向阳,苗环字,杨超,等. 单纯腹膜内型膀胱破裂的非手术治疗分析. 临床军医杂志. 2012; 40(3):750-1.

2. Bryk DJ, Zhao LC. Guideline of guidelines: a review of urological trauma guidelines. BJU Int. 2016; 117(2):226-34. 

3. EAU guidelines on urological trauma. 2018 edition.

4. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014; 192(2): 327–35.

编辑: 杨洁

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