初入泌外常见的那些坑

2019-05-08 22:05 来源:丁香园 作者:王瑞良
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一入医学深似海,从此书本不离手。从学习医学开始,我们就要不停地学习,从一名背上沉重书包的医学生开始,到成为一名医学大佬,其中的苦涩只有我们自己知道。泌尿外科是外科学的一个小分支,是以腔镜手术为主的一门学科,初入泌尿科学习的小萌新们都有哪些知识是需要了解的呢?下面我们就谈一下初入泌外常见的那些坑。

常见症状之间的那些坑

「患者:大夫,我这一天尿太多啦。医师:尿量如何?」

尿频 or 多尿

1、尿频:排尿次数增多、每次尿量减少。严重者几分钟一次排尿,每次尿量仅数亳升。原因:⑴炎症、机械及肿瘤刺激;⑵膀胱容量减少;⑶下尿路梗阻。

2、多尿:排尿次数增多,且每次尿量不减少,甚至增多。一天总量超过 2000 ml。原因:⑴生理性多尿(多饮水、服用利尿食品、精神因素);⑵病理性多尿(糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍)。

「患者:大夫,尿不出来啊,涨的难受。医师:是突然尿不出来了呢还是之前也这样?」

排尿困难 or 急性尿潴留

1、排尿困难:包含尿踌躇、费力、不畅、尿线无力、分叉、变细、滴沥等都称为排尿困难。原因:下尿路梗阻,如结石、肿瘤、尿道断裂、狭窄、前列腺增生等。

2、急性尿潴留:突然发生,膀胱区胀痛。急性尿潴留:突然发生,膀胱区胀痛。原因:某些药物(如阿托品、普鲁本辛、东莨菪碱等)、尿道损伤、脊髓损伤、尿道急性感染等。

「患者:大夫,尿里有血啊!医师:最近有没有吃过胡萝卜红心火龙果等?尿的时候在哪一段有血呢?」

血尿 or 非血尿

1、血尿:定义为有血随尿液排除,分为肉眼和镜下血尿,这里指的为肉眼血尿,一般 1000 ml 尿液中含 1 ml 以上的血,血尿可见于泌尿系感染、癌症等。

2、非血尿:尿液受某些食物和药物的影响。如大量进食某些食物色素后可能出现红色尿,如甜菜、胡萝卜、紫色火龙果等,或是服用某些药物如氨基比林、大黄、山道年、番泻叶、利福平等,有可能使尿色变红。也需要和尿道滴血相鉴别,尿道滴血是由前尿道病变出血,血液自尿道口滴出所致,并非血尿。

初始、终末 or 全程血尿

1、初始血尿:病变在尿道或膀胱颈部。

2、终末血尿:病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。

3、全程血尿:病变在膀胱或膀胱以上部位。

「患者:大夫,我后背这儿痛的不行。医师:快去照 B 超和验尿。」

肾绞痛 or 急腹症

1、肾绞痛:是由多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致,其发病没有先兆,通常指由于泌尿系结石尤其是输尿管结石导致,疼痛原因一般是结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,由于管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛;亦或是输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。B 超、尿常规检查一般可以判断部位、大小和数量,肾绞痛发作常伴有白细胞的增高。

2、急腹症:腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,产生腹部为主要症状和体征,同时伴有全身反应的临床综合征。常见包括:急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、异位妊娠子宫破裂等

常见疾病之间的那些坑

「睾丸肿块」

精索鞘膜积液、腹股沟疝 or 精液囊肿

1、腹股沟疝:有阴囊内或腹股沟肿物。但疝内容物可复性,平卧时消失,站立时出现,腹股沟皮下环增大,咳嗽时有冲击感;可听到肠鸣音,透光试验阴性。

2、精液囊肿:体积较小,常位于精索部位。但精索囊肿多在精索下方附睾头部,活动度小。

3、精索鞘膜积液:一般为圆形,其大小一般在 1~2 cm 左右。诊断性穿刺可抽出乳白色含精子的液体肿块,体积较小,在腹股沟管内,牵拉同侧睾丸可见肿块移动,B 超检查显示囊肿改变。

「睾丸疼痛」

急性附睾炎 or 睾丸扭转

1、急性附睾炎 :附睾的非特异性感染,是阴囊内最常见的感染性疾病。多由于后尿道炎、前列腺炎及精囊炎沿输精管逆行感染所致,血行感染少见。致病菌以大肠埃希杆菌和葡萄球菌为多见,常见于中青年。尿道狭窄、尿道内器械使用不当、膀胱及前列腺术后留置导管等,常会引起附睾炎的发生。其次为淋巴途径,血行感染最为少见。

2、睾丸扭转:具有阴囊内疼痛等症状,但有剧烈活动等诱因,疼痛剧烈严重,精索呈麻绳状扭曲。普雷恩氏征阳性,彩超可助鉴别。

「肾脏肿块、腰痛和血尿」

单纯肾囊肿、肾错构瘤、多囊肾、肾脓肿 or 腹腔肿瘤?

1、单纯肾囊肿:表现为腰痛、血块,尿路造影肾实质占位性病变,但无严重血尿,触之为囊性肿块,尿路平片囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化,肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区,超声检查肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。 

2、肾错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤):肿瘤易破裂出血而导致突发性严重血尿或休克,尿路平片有不规则低密度区,超声检查为许多均匀分布的强光点,肾动脉造影因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。 

3、多囊肾:病变多为双侧,高血压及肾功能损害较为常见,尿路造影加肾断层摄像肾实质有多处圆形透光区,超声造影见肾及输尿管受压移位。 

4、肾脓肿:尿路造影表现肾盂肾盏变形及移位,但肾动脉造影无肿瘤血管,中央无血管区被增殖的血管包绕,肾包膜下血管扩张迂曲,静脉期可见边缘静脉回流。 

5、腹腔内肿瘤:可触及腹部肿块,但多有消化道梗阻表现如腹痛、腹胀、恶心、呕吐,消化道钡剂 X 线检查可见肠腔狭窄或受压,尿常规检查正常,尿流造影肾盂肾盏无变形及破坏。

「排尿困难,梗阻症状」

神经原性膀胱、膀胱颈硬化、尿道狭窄、前列腺癌 or 膀胱癌?

1、神经原性膀胱:常有明显的神经系统损害的病史和体征,如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失,肛门括约肌松弛、收缩力减弱或消失,直肠指诊前列腺并不增大。 

2、膀胱颈硬化:发病多见于青少年;直肠指诊前列腺不增大;膀胶镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化,形成「正中嵴」,向膀胱内突出,尿道内口变形。 

3、尿道狭窄:常有尿道损伤、尿道感染的病史;直肠指诊前列腺不增大,且明显向上移位;尿道探子检查,狭窄处探子受阻,膀胱尿道造影检查能显示狭窄。 

4、前列腺癌:直肠指诊前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节;血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA 可增高,前列腺活组织检查可以发现癌细胞;B 型超声检查前列腺增大,包膜反射不连续,界限不清。 

5、膀胱癌:膀胱颈附近的膀胱癌临床表现梗阻、排尿困难等症状。但病人有无痛性血尿,尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及浸润程度,如同时取活组织检查,可明确肿瘤性质。

「无痛性肉眼血尿」

膀胱癌、肾输尿管肿瘤、泌尿系结核 or 腺性膀胱炎?

1、膀胱癌:尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及浸润程度,同时取活组织检查,可明确肿瘤性质。

2、肾和输尿管肿瘤:与膀胱肿瘤的血尿相似,均可为间歇性、无痛性血尿,且可同时存在,但膀胱肿瘤 90% 以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿,血尿开始或终末加重,可能有血块「腐肉」,肾、输尿管肿瘤无刺激症状,也不影响排尿,血尿全程均匀,亦可能有条索状或输尿管铸型血块,不含「腐肉」,一般经过 B 超、CT 扫描、MRI 扫描、尿路造影检查不难鉴别。

3、肾结核、膀胱结核:血尿在长期尿频以后出现,终末加重、尿量少,可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤,经活检不难区别。

4、腺性膀胱炎:临床表现与膀胱肿瘤相似,需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别。

「尿频、尿急、尿痛,尿细菌检查均为阳性」

急性肾盂肾炎 or 急性膀胱炎

1、急性肾盂肾炎:临床表现为发作性的寒战,发热,腰背痛(肋脊角处有明显的叩击痛),通常还伴有腹部绞痛,恶心,呕吐,尿痛,尿频和夜尿增多,本病可发生于各种年龄,但以育龄妇女最多见。

2、急性膀胱炎:可与急性肾盂肾炎同时存在,互为因果,其尿路刺激征状较后者明显往往有终末血尿,但全身症状不如前者明显,无腰胀症状及肾区叩击痛,抗生素治疗 3 天后能治愈者为膀胱炎,若反复发作则为急性肾盂肾炎。

编辑: 杨洁

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