良性前列腺增生症的手术治疗:制定个体化手术方案

2017-08-17 18:10 来源:丁香园 作者:经浩
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临床工作中,常常因为手术者失误,导致并发症发生,由此引发医患矛盾。

如中国人尿道较细,选用回流式电切镜,必须要过度扩张尿道进镜,由此产生不同程度的尿道损伤继而尿道狭窄,出现另一种形式的梗阻;再如高压冲洗下长时间手术,发生血容量扩张及稀释性低钠血症,可能直接危及生命;再如高 PSA 值的良性前列腺增生(BPH),选择汽化切除,造成前列腺偶发癌的漏诊,也可能是个致命的失误。

良性前列腺增生症系老年性疾病,患者年龄跨度大,从 50~100 岁不等。患者的预期寿命、基础疾病、衰老程度、营养状况、前列腺的大小、尿道径的粗细、术前 PSA 数值等情况各不相同,不可能以一种手术方式处理所有患者,必须制定「个体化手术方案」,努力做到适度、精准治疗。

评估

首先,要从安全角度考虑,需要根据年龄、心肺肝肾脑的功能及代偿情况,评估手术危险程度。患者年龄>80 岁或并发一种以上重要器官、系统严重病变或功能损害者,不应强求彻底切除腺体,应在保证安全前提下,切除前列腺梗阻部分,以求术后排尿通畅,改善症状。

笔者认为,经尿道前列腺切开术或经尿道前列腺联合部切除术仍然是不错的选择。

经尿道前列腺切开术

经尿道前列腺切开术(TUIP)切除造成梗阻的增生之前列腺,形成一宽敞、平滑的排尿通道。TUIP 治疗后,下尿路症状改善程度与 TURP 相似。操作容易、手术时间短,创伤小、出血少、并发症少。缺点是远期复发率高。该术式 1969  年开始应用,近年来已被重新重视。

经尿道前列腺联合部切开术

经尿道前列腺联合部切开术与 TUIP 切除前列腺部位相反,是在膀胱颈 12 点处向远端切开一条通道,并扩展到 11 点和 1 点做附加切除。该术式由 Fichtner J 等 1997 年报道,又称微创经济的经尿道前列腺电切术 (MINT)。

其次,从治疗效果方面考虑,尿道口径细小者,选择小口径电切镜(24F 以下),膀胱造瘘回流,可避免尿道损伤狭窄再次梗阻,而影响疗效;心功能差的患者,术中选用「体外膀胱」较为安全;高 PSA 值 BPH 患者,可选择前列腺剜除术,组织标本获取率高,减少前列腺偶发癌的漏诊的几率;要求保留正常射精功能者,可选择经尿道前列腺联合部切除术(MINT),保留射精管。

经尿道激光手术

经尿道激光手术,虽然术中出血相对较少,但一次性消耗光纤费用昂贵,一般 5000~8000 元不等,而国家医保规定按病种收付费,良性前列腺增生作经尿道前列腺电切术全部医疗费用仅为 6000 元,所以,且不说激光汽化对病理诊断的影响,单从医疗费用上看,经尿道激光手术治疗良性前列腺增生并不符合中国的国情。

综上所述,选择经尿道前列腺切除的手术方式的要点是:①保护尿道,应用小口径电切镜(F24 以下)较好;②保护心脏,应用低压冲洗(术中体外膀胱)较好;③完善病理诊断,少用组织汽化较好;④节省手术费用,实践医保按病种收付费,少用昂贵耗材较好。

编辑: 杨洁

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