良性前列腺增生（BPH）是引起男性下尿路症状（LUTS）的最常见原因。手术治疗是BPH的重要治疗方式，近年来各种微创手术大行其道，但术后均存在逆向射精这一常见并发症，显著影响了患者的生活质量。
对于前列腺体积＞80-100ml的BPH患者，单纯前列腺切除术（SP）可以达到经尿道途径相似的效果。开放手术是SP的金标准入路，但微创技术的迅猛发展逐渐取代了开放手术。2008年，Sotelo首次报道了机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术（RASP），与开放手术相比，机器人手术出血更少，住院时间更短。但传统的SP术式仍无法避免术后逆向射精。
早在开放手术年代，Dixon在1990年首次报道了保留尿道的SP（Madigan SP手术），术中保留尿道完整结构，术后可以维持前向射精，不影响性高潮和性满意度。2011年，国内牛远杰教授团队通过腹腔镜途径实施了Madigan SP手术，显示出同样的获益。但由于技术太过复杂，Madigan SP手术并未广泛开展。
2018年，国内汪朔教授团队首次报道了保留尿道的机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术（usRASP），但研究样本量较小。近期，意大利都灵大学的Francesco Porpiglia教授报道了该团队的usRASP技术，结果发表在2020年10月的European Urology杂志上。
该研究是一项前瞻性研究，从2017年8月到2019年7月共纳入92例BPH患者（前列腺体积＞80ml），患者均接受usRASP，评估患者的围术期指标及排尿、射精情况，结果与92例接受标准RASP（Millin术式，机器人途径）的对照组（数据来自于医院数据库）相比较。所有手术均由一位经验丰富的术者通过da Vinci Si或Xi手术系统完成。
手术方式
切开壁腹膜暴露耻骨后间隙，在背深静脉复合体（DVC）和膀胱颈中间横形切开前列腺包膜，从前方暴露前列腺外科包膜和腺体之间的平面，在前列腺尖部两侧小心分离。沿着外膜包膜的无血管层面剜除左侧叶腺体，从尖部侧面到腺体左侧面再到膀胱颈处，遇到出血点用双极止血。左侧叶腺体游离后，仅剩中间部分与尿道相连。随后，在前联合处做纵行正中切口，借助吸引器小心分离尿道。最后，分离出外科包膜的后面。左侧叶腺体即被切除。同法处理右侧。
图1 分离两侧叶腺体
去除腺体后，向膀胱内灌入150ml生理盐水，判断尿道和膀胱的完整性。渗漏处以4-0可吸收线缝合。最后，3-0倒刺线连续缝合前列腺包膜。
图2 尿道和射精管完整保留
如果中叶腺体突出明显，去除双侧叶腺体后，在膀胱前正中纵行切开2cm切口，横行切开中叶表面的粘膜，暴露出中叶。从膀胱颈后面向上分离、切除中叶。最后，倒刺线连续缝合切开的粘膜，3-0倒刺线连续缝合膀胱壁。在分离中叶的过程中存在损伤尿道的风险，尤其是在近端。一旦损伤尿道，无法采用保留尿道的手术，需要切除整个尿道。
图3 分离中叶腺体
术后留置20F三腔尿管，持续膀胱冲洗24h。术后第2天拔除腹膜外引流管，术后3-5天拔除尿管。由于存在尿道粘膜水肿，选择留置尿管3-5天以降低尿潴留的风险。
围术期指标
患者的中位年龄是67岁，中位前列腺体积是140ml，34例患者存在中叶。术前的中位IPSS，QoL和IIEF-5评分分别是20分，5分和18分。75例（81.5%）患者性功能正常，70例（76%）患者射精功能正常，男性性生活健康问卷-射精功能障碍简表（MSHQ-EjD-SF）中位评分是9分。
56例患者（60.86%）接受完整的usRASP；21例患者（22.82%）在usRASP中存在轻微的尿道损伤，需要4/0单股线缝合；15例患者（16.48%）术中转为标准的RASP，其中4例发生在切除中叶过程中。中位手术时间是110min，中位出血是200ml，中位切除腺体重量是90g。未出现术中并发症。
术后情况
中位随访12个月，术前和术后的IIEF-5评分无显著差异。59/70例（84.3%）术前射精功能正常的患者接受了完整的usPASP或轻微尿道损伤的usRASP，术后3个月和12个月时，分别有85%和89%的患者维持前向射精。与基线水平相比，术后1个月和3个月的MSHQ-EjD-SF评分显著提高。
手术组患者的排尿情况也明显改善，Qmax较术前平均提高17ml/s，残余尿量显著下降，IPSS评分平均降低15分，QoL评分显著提高。没有患者出现尿失禁。术后3个月膀胱镜显示前列腺部尿道粘膜完整，无尿道狭窄。
与对照组的92例患者相比，usRASP手术组的术前资料无统计学差异。两组患者的围术期并发症发生率、术后IPSS评分、QoL评分、Qmax、残余尿和尿控率无显著差异，usRASP手术组的射精情况和MSHQ-EjD评分显著优于对照组。
研究者认为，膀胱颈闭合并非前向射精的必要条件。射精时精阜与对侧尿道壁接触，精子通过外括约肌和球部尿道的收缩射向远端，这个区域也被称为“高压射精区”。因为，如果精阜周围的结构不被损伤，即使膀胱颈开放，也可以正常射精。
近年来，国内汪朔教授团队和意大利的Simone教授团队分别报道了保留尿道的机器人辅助腹腔镜单纯前列腺切除术，但研究的样本量较小（分别是27例和10例），随访时间较短，未纳入存在中叶腺体的患者，也未详细描述手术的细节。
本研究中大部分患者可以顺利实施保留尿道的RASP，仅有15例（16.48%）患者未能顺利实施。原因可能在于：1.尿道壁太薄，缺乏肌纤维结构；2.腺体从后方包绕尿道后壁；3.中叶腺体与近端尿道后壁紧密相连。
总之，该研究发现，usRASP可以达到与传统Millin手术相同的改善排尿功能效果，围术期并发症发生率相似，同时可以显著改善射精功能，即使对于存在中叶腺体的患者也可以安全、有效地施行。真正做到维持BPH患者的正常射精尊严。
参考文献
Porpiglia F, Checcucci E, Amparore D, et al. Urethral-sparing robot-assisted simple prostatectomy: an innovative technique to preserve ejaculatory function overcoming the limitation of the standard Millin approach. Eur Urol. 2020; S0302- 2838(20)30720-X.
