JUA 指南:男性下尿路症状和良性前列腺增生(上)

2017-12-29 00:10 来源:丁香园 作者:liujianbang2012
字体大小
- | +

日本泌尿外科协会(JUA)分别于 2009 年和 2011 年发布了男性下尿路症状(LUTS)和良性前列腺增生(BPH)的临床指南。近日,JUA 再次更新了指南,并将两者合而为一,让我们一起来看看都有哪些内容吧。

屏幕快照 2017-12-28 下午6.43.38.png

屏幕快照 2017-12-28 下午6.46.21.png

适用人群

本指南适用对象为年龄>50 岁,具有 LUTS 主诉,伴或不伴 BPH 的男性患者。

普通医生临床诊治流程图

1.jpg
图 1 普通医生临床诊治流程图(注:PDE5i 即 5 型磷酸二酯酶抑制剂)

1. 该症状可能的疾病包括 BPH、前列腺炎、前列腺癌、膀胱过度活动症(OAB)、膀胱活动低下、细菌性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱癌、膀胱结石、尿道炎、尿道狭窄、神经性疾病、多尿症、夜间多尿。

2. 基础评估包括现病史、既往史、体格检查、尿常规、血清前列腺特异性抗原(PSA)。可根据患者个人情况选择性评估:症状和生活质量问卷量表、排尿日记、残余尿测定、尿培养、尿细胞学检查、血肌酐、前列腺超声检查。

3. 若评估结果严重异常,建议转诊给泌尿专科医生。如严重的症状,膀胱或尿道疼痛;尿潴留史,反复的尿路感染,肉眼血尿,盆腔手术或放疗史,神经性疾病;膀胱过度扩张,巨大前列腺或前列腺部疼痛,前列腺结节;血尿,脓尿伴发热,PSA 升高,尿细胞学阳性,残余尿>100 ml,膀胱结石,影像学异常,肾功能不全。

4. 不伴发热的脓尿需积极抗生素治疗,治疗后若感染持续或复发需转诊给泌尿专科医生。

5. 单一症状的夜尿可由夜间多尿和/或睡眠障碍引起。饮水过多,心、肾功能不全,高血压,糖尿病,睡眠呼吸暂停综合症都可能引起夜尿。推荐记录排尿日记以鉴别。

6. 此处最可能的疾病是 BPH 和/或膀胱功能障碍。确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。治疗前推荐测量残余尿。

7. 推荐保守治疗或行为治疗,和/或药物治疗,如α1 受体阻滞剂或 PDE5i。若治疗后仍存在 OAB 症状,可使用胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂;然而推荐最好转诊给泌尿专科医生。    

8. 定期监测症状,必要时可停药或减量。         

泌尿专科医生临床诊治流程图

2.jpg
图 2 泌尿专科医生临床诊治流程图(注:PDE5i 即 5 型磷酸二酯酶抑制剂)

1. 首先参考图 1 流程。

2. 基础评估包括现病史、既往史、症状、生活治疗问卷量表、体格检查、尿常规、血清 PSA、尿流动力学、残余尿、前列腺超声检查、选择性评估包括排尿日记、尿培养、尿细胞学、高级尿动力学检查、内镜检查、影像学检查、血肌酐、上尿路影像学检查。

3. 当评估提示严重异常时,需考虑其他疾病。如严重的症状,膀胱或尿道疼痛;尿潴留史,反复尿路感染史,肉眼血尿,盆腔手术或放疗史,神经性疾病;膀胱过度扩张,巨大前列腺或前列腺部疼痛,前列腺结节;血尿,脓尿伴发热,PSA 升高,尿细胞学阳性,残余尿>100 ml,膀胱结石,影像学异常,肾功能不全。

4. 当夜尿为主要症状时,推荐记录排尿日记。如果存在夜间多尿,需给以行为治疗。若持续夜尿或夜尿不伴夜间多尿,建议参考夜尿临床指南。

5. 对于不伴 BPH 的 OAB 患者,确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。可以保守治疗或行为治疗,和/或药物治疗,如胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂。治疗前推荐测量残余尿。可以参考 OAB 临床指南。

6. 低于 BPH 患者,确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。可保守治疗或行为治疗,和/或药物治疗,如如α1 受体阻滞剂或 PDE5i。必要时可考虑手术治疗。

7. 需考虑存在膀胱逼尿肌活动低下的可能。

8. 当前列腺体积>30 ml 时,建议联合使用 5α-还原酶抑制剂。当合并有持续的 OAB 症状时,建议使用胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂。

9. 当膀胱出口梗阻(BOO)和/或 BPH 相关并发症导致不能控制的症状时,推荐手术治疗。术前检查包括尿流动力学检查或前列腺凸向膀胱程度。

临床问题

问题 1:哪些药物或生活方式会加重男性 LUTS?

许多药物,尤其是那些具有抗胆碱能作用的药物可加重 LUTS。(证据等级 4 级)。肥胖、高血压、高血糖以及血脂异常都和 LUTS 有关。

问题 2:评估血清 PSA 时需考虑那些因素?

血清 PSA 是前列腺癌的一个肿瘤标志物,但同时也会在前列腺腺瘤、尿潴留、前列腺炎患者中升高。长期使用抗雄药物或 5α-还原酶抑制剂的患者,大约 50% 其血清 PSA 会下降。

问题 3:评估男性 LUTS 时,什么情况下需要推荐记录排尿日记?

排尿日记可以为寻找尿频的病因提供有用的信息。推荐男性 LUTS 的患者,尤其是具有膀胱过度活动症状和夜尿的患者,记录排尿日记(推荐等级 B 级)。

问题 4:尿潴留时推荐哪些治疗措施?

首先推荐留置导尿或间歇性导尿,接着需要评估上尿路情况和尿潴留的原因(证据等级 5 级;推荐等级 A 级)。可以用α1 受体阻滞剂和/或 5α还原酶抑制剂治疗 BPH,以期拔除尿管(证据等级 1 级;推荐等级 B 级)。对于大的前列腺可能需要手术治疗。

问题 5:夜尿首选哪些治疗措施?

推荐记录排尿日记以区分 1 天多尿、夜间多尿、膀胱储尿功能障碍、睡眠障碍。应根据各自的病因个体化治疗(推荐等级 B 级)。

问题 6:男性 LUTS 有哪些保守治疗措施推荐?

严重肥胖的患者推荐减肥(证据等级 1 级;推荐等级 A 级)。推荐整体行为治疗,尤其是以储尿期症状为主的 LUTS(证据等级 2 级;推荐等级 B 级)。推荐体育锻炼、均衡饮食、戒烟(证据等级 4 级;推荐等级 C1 级)。推荐盆底肌训练和膀胱训练用于α1 受体阻滞剂治疗后 OAB 症状仍持续的患者(证据等级 2 级;推荐等级 B 级)。

问题 7:不同亚型的α1 受体阻滞剂治疗 BPH 在疗效和安全性方面是否有差异?

尽管对储尿期症状的疗效可能不同,α1 受体阻滞剂各亚型之间总体疗效相等(证据等级 2 级)。不良事件如眩晕、高血压、阳痿(ED)、术中虹膜松弛综合症的发生率,在各亚型间各不相同(证据等级 2 级)。

问题 8:α1 受体阻滞剂和 PDE5i 在治疗 BPH 疗效上是否有差异?

α1 受体阻滞剂(就坦索罗辛而言)和 PDE5i 治疗 BPH 疗效几乎相等(证据等级 2 级;推荐等级 B 级)。PDE5i 可用于治疗 ED,然而其剂量和用法与治疗 BPH 的不同。

问题 9:推荐α1 受体阻滞剂联合 PDE5i 治疗 BPH 吗?

α1 受体阻滞剂联合 PDE5i 治疗 BPH 在提高国际前列腺症状评分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)方面优于单药治疗(证据等级 2 级;推荐等级 C1 级)。然而联合治疗可增加心血管事件发生风险,如体位性低血压。非选择性α1 受体阻滞剂(如多沙唑嗪)相对于前列腺选择性α1 受体阻滞剂(如坦索罗辛和西洛多新)更容易发生体位性低血压。

问题 10 :是否推荐替代药物(如保健食品或补充剂)用于治疗男性 LUTS?

有证据支持一些替代药物的疗效,然而并不推荐(证据等级 1~2 级;推荐等级 C2 级)。因为其疗效并不一致,最佳剂量仍不确定,以及尚不清楚的不良事件。

问题 11:是否推荐α1 受体阻滞剂联合胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂治疗 BPH 相关 OAB 症状?

推荐α1 受体阻滞剂联合胆碱能拮抗剂治疗 BPH 相关 OAB 症状(证据等级 1 级;推荐等级 A 级)。α1 受体阻滞剂联合β3 受体激动剂可能获益(证据等级 3 级;推荐等级 C1 级)。胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂需谨慎地从小剂量开始使用,并密切观察是否发生排尿困难或尿潴留,尤其是具有严重排尿症状的、大前列腺的或高龄的患者。建议首先使用α1 受体阻滞剂,若 OAB 症状持续再加上胆碱能拮抗剂或β3 受体激动剂。

问题 12:是否推荐α1 受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂治疗 BPH?

推荐α1 受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂治疗前列腺体积>30 ml 的 BPH(证据等级 1 级;推荐等级 A 级)。对于前列腺体积>60 ml 的 BPH,联合治疗是否优于 5α还原酶抑制剂单药治疗尚不可知。

问题 13:连续α1 受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂治疗 BPH 后,是否推荐转为单药治疗?

α1 受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂治疗 6~12 月后,大多数患者转为 5α还原酶抑制剂单药治疗,其症状不加重(证据等级 2 级;推荐等级 C1 级)。若转为α1 受体阻滞剂单药治疗,可能导致前列腺体积增大和/或症状加重(证据等级 4 级;推荐等级 C1 级)。联合治疗转为单药治疗 1 年后的结局尚不可知。

问题 14:是否推荐 PDE5i 联合 5α还原酶抑制剂治疗 BPH?

PDE5i 联合 5α还原酶抑制剂可迅速改善伴有勃起功能障碍的 LUTS(证据等级 2 级)。联合治疗的长期效果尚不明确,度他雄胺联合他达拉非治疗 BPH 并未被验证过。

问题 15:有那些措施可推荐治疗性功能障碍不良事件?

推荐 PDE5i 治疗 ED。除钬激光前列腺剜除术和选择性前列腺绿激光汽化术以外,手术治疗可能导致 ED。避免使用手术、α1 受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、抗雄药物,以预防 ED。为了保持性欲,禁止使用 5α还原酶抑制剂和抗雄药物,尤其是抗雄药物(证据等级 1~2 级;推荐等级 A 级)。

问题 16:BPH 患者就诊时哪些方面医生需特别注意?

一些药物,尤其是含有抗胆碱能成分的药物可加重 LUTS。前列腺术后病人需谨慎安置尿管以避免尿道损伤。尿管拔除后尿潴留可给予α1 受体阻滞剂或间歇导尿(见问题 4)。应询问患者是否正在使用α1 受体阻滞剂和 PDE5i,因为α1 受体阻滞剂可导致体位性低血压和术中虹膜松弛综合症,PDE5i 联合硝酸酯类药物为禁忌症。

问题 17:男性 LUTS 患者什么时候需要泌尿外科专科咨询?

1、普通医生发现病史、症状、体征严重时;2、尽管给予了适当的药物治疗,仍复发或持续的尿路感染;3、经过行为治疗和/或α1 受体阻滞剂和 PDE5i 治疗,LUTS 包括夜尿仍无明显好转(推荐等级 B 级)。

问题 18:什么情况下泌尿专科医生可以向普通医生转诊男性 LUTS 患者?

如果患者的症状、病史、体征得到了恰当的评估,以及经过治疗或监测取得稳定效果时,应考虑转诊给普通医生。应该附上关于药物或病人状况的具体注意事项。

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论