迟日江山丽, 春风花草香，在这花红柳绿的时节，丁香园泌外频道为您每月盘点前列腺癌的研究进展。
第一则 前列腺癌放疗的盆腔并发症大盘点
放疗是治疗局限性前列腺癌的有效方法，可以显著延长肿瘤特异性生存期和总生存期。尽管随着放疗技术的进步，放疗相关的并发症发生率逐渐降低，但相关的急性和慢性盆腔并发症仍不容忽视。放疗对胃肠道和泌尿系的影响仍需要积极处理。为了总结前列腺癌放疗后盆腔并发症的发生率，加拿大的 Matta 教授等进行了一项系统回顾，结果发表在 2019 年 3 月的 European Urology 上。
常规分割放疗的急性高级盆腔并发症发生率较低。中度大剂量分割放疗带来的迟发性 3 级或以上胃肠道并发症发生率高达 6%，泌尿系并发症发生率高达 7%。重度大剂量分割放疗 5 年内的 2 级或以上泌尿系和胃肠道并发症发生率分别是 3%-9% 和 0-4%。
对于近距离放疗，迟发性泌尿系并发症的发生率是 6%-8%，而胃肠道并发症比较罕见。全盆腔放疗的应用仍有争议，相比前列腺局部放疗，全盆腔放疗会导致更多的泌尿系和胃肠道并发症，却并未带来总生存获益。质子射线放疗与目前应用的光子放疗的并发症发生率相似。
在具体的并发症方面，尿路梗阻和尿道狭窄是最常见的泌尿系严重并发症，直肠出血和血尿可以反复发作，迁延难愈。放疗可导致髋部骨折风险升高。尿瘘和胃肠道瘘比较罕见。对于这些严重的并发症，通常需要手术治疗。
第二则 接近一半的前列腺癌患者在 5 年内停止主动监测！主要由于出现疾病进展
对于低危局限性前列腺癌，主动监测是重要的治疗手段，它可以带来和根治性治疗相同的预后。主动监测过程中若出现肿瘤进展时应停止主动监测，转为积极治疗。患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素。为了分析前列腺癌患者停止主动监测的原因，英国的 Van 教授等进行了一项多中心研究，结果发表在 2019 年 3 月的 European Urology 上。
研究者纳入了 12 个国家 21 个中心的 10296 例前列腺癌主动监测患者。随访 5 年时，共有 43.6% 的患者停止主动监测：27.5% 的患者出现疾病进展，12.8% 的患者在未出现疾病进展的情况下转为积极治疗，1.7% 的患者转为观察等待，1.7% 的患者死于其它疾病。
在 7049 例继续主动监测的患者中，2339 例患者继续随访＞5 年，4561 例患者继续随访＜5 年，149 例患者失访。5 年的总体疾病进展率是 27.5%，10 年的总体疾病进展率是 38.2%。
该研究发现，接近一半的患者在 5 年内停止主动监测，主要由于出现疾病进展。因此，迫切需要改进主动监测的筛选手段，合理选择前列腺癌患者进行主动监测。
第三则 对于65 岁以下且身体健康的高危局限性前列腺癌，根治性手术的总生存期更高
既往研究发现，对于高危局限性前列腺癌，前列腺癌根治术和外放疗±近距离放疗可以带来相同的总生存期，但这项研究的局限性在于随访时间较短，且未根据患者的年龄和并发症情况进行分层分析。美国的 Berg 教授等利用国家癌症数据库对此进行了深入地比较，结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。
研究者纳入了国家癌症数据库中 65 岁以下且身体健康（Charlson 合并症评分 = 0 分）的高危局限性前列腺癌患者，比较前列腺癌根治术和外放疗±近距离放疗的总生存期。中位随访时间是 92 个月，研究发现，外放疗±近距离放疗的全因死亡率更高（HR 1.22）。即对于 65 岁以下且身体健康的高危局限性前列腺癌患者，根治性手术可以带来更高的总生存期。
第四则 头对头研究发现：mpMRI可以使一半的患者免于前列腺穿刺活检
对于 PSA 升高的可疑前列腺癌患者，目前指南推荐进行经直肠超声引导下 12 针穿刺活检（系统穿刺）。但系统穿刺可能检出不必要的临床非显著性前列腺癌，漏诊临床显著性前列腺癌，且穿刺相关的出血、感染等并发症发生率较高。
既往研究发现，mpMRI 可疑降低临床非显著性前列腺癌的检出，增加临床显著性前列腺癌的检出，MRI 引导的靶向穿刺优于系统穿刺。但这些研究并非在同一患者上直接进行两种穿刺的比较。为此，荷兰的 van 教授等进行了一项前瞻性、多中心的头对头研究，比较两种穿刺技术的优劣，结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。
研究者纳入了 PSA ≥ 3ng/ml 且未穿刺的可疑前列腺癌患者。研究发现，靶向穿刺检测出 159/626（25%）例临床显著性前列腺癌和 88/626（14%）例临床非显著性前列腺癌，系统穿刺检测出 146/626（23%）例临床显著性前列腺癌和 155/626（25%）例临床非显著性前列腺癌。
与系统穿刺相比，靶向穿刺对临床显著性前列腺癌的相对灵敏度是 1.09（P = 0.17），对临床非显著性前列腺癌的相对灵敏度是 0.57（P＜0.0001）。由于 mpMRI 上不怀疑前列腺癌，靶向穿刺可以使 309/626（49%）例患者免于穿刺活检。
研究者认为，接近一半的患者可以通过 MRI 检查免于前列腺穿刺。与经直肠超声引导下前列腺穿刺活检相比，mpMRI/MRI 引导下穿刺活检可以检出相同的临床显著性前列腺癌，且显著降低了临床非显著性前列腺癌的检出率。
第五则 99mTc-PSMA 精确指导前列腺癌复发灶的手术治疗
99mTc-PSMA PET 可以用于生化复发的前列腺癌检测，能在较低的 PSA 水平时检测出复发灶。考虑到99mTc-PSMA 与前列腺癌细胞的高特异性结合，有观点推测术前静脉注射 99mTc-PSMA 时，术中可以精确地定位病灶，有利于充分切除复发灶。为了验证这一设想，德国的 Maurer 教授等进行了一项研究，结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。
研究者纳入了 31 例 99mTc-PSMA PET 检查提示复发的前列腺癌根治术后患者，术前静脉注射 99mTc-PSMA，经γ探测仪的引导下进行挽救性手术。研究发现，共计切除 132 例组织标本，病理证实 58 处出现转移。99mTc-PSMA 放射性引导下手术的敏感性是 83.6%，特异性是 100%，准确性是 93%。通过 99mTc-PSMA 放射性引导，所有术前 99mTc-PSMA PET 上显示的转移灶都可以被切除。此外，99mTc-PSMA 放射性引导下手术在 2 例患者中额外发现了 3 mm 的转移灶。
13 例患者出现手术并发症，大部分是 Clavien-Dindo 1 级并发症。20 例患者术后的 PSA 水平降至 0.2ng/ml 以下。中位随访 13.8 个月时，13 例患者无生化复发。研究者认为，99mTc-PSMA 放射性引导下手术是可行的，可以在挽救性手术时有效检测并切除转移灶。
第六则 与抗雄药物相比，GnRH 激动剂对高危前列腺癌患者的合并症带来更多影响
GnRH 激动剂和抗雄药物都会带来相关副作用，增加其他疾病的风险（如心脏病、糖尿病等）既往研究发现，与单独应用抗雄药物相比，GnRH 激动剂的副作用风险更高。为了进一步比较两者对高危前列腺癌患者合并症的影响，英国的 Beckmann 等进行了一项研究，结果发表在 2019 年 4 月的 European Urology 上。
研究纳入了 2078 例初始接受抗雄药物和 4878 例初始接受 GnRH 激动剂的高危前列腺癌患者，结果发现，GnRH 激动剂对患者合并症带来更多的影响，且显著增加了新发合并症的风险。
第七则 丹麦全国的局限性前列腺癌主动监测数据：10年肿瘤特异性生存率高达99.6%
ProtecT 研究发现，对于局限性前列腺癌，主动监测、根治性手术和根治性治疗的预后无显著差异，主动监测组患者的 10 年肿瘤特异性生存率是 98.8%。目前，仍缺乏主动监测安全性的真实世界研究数据。丹麦的 Thomsen 教授等进行了一项丹麦全国的观察项研究，结果发表在 2019 年 3 月的 The Journal of Urology 上。
2002 年至 2012 年，丹麦全国共有 936 例局限性前列腺癌患者接受主动监测，其中 223 例患者是极低危的，436 例患者是低危的，259 例患者是中危的，18 例患者是高危的。所有患者的预计 10 年肿瘤特异性生存率是 99.6%，10 年无根治性治疗生存率是 62.8%。与低危前列腺癌患者相比，中危前列腺癌患者有更高的无根治性治疗生存率，更低的无激素治疗生存率和相似的无 CRPC 生存率。
研究者认为，真实世界中前列腺癌主动监测患者的 10 年肿瘤特异性生存率与前瞻性研究的结果相似，从而进一步证实了主动监测在局限性前列腺癌患者中的作用。
第八则 前列腺导管内癌比例和结构特征影响转移性前列腺癌的预后
前列腺导管内癌是前列腺癌预后的不利因素，但导管内癌的比例和结构特征对预后的影响仍是未知，为此，中国的曾浩教授团队进行了一项回顾性研究，结果发表在 2019 年 4 月的 The Journal of Urology 上。
研究者回顾性分析了 644 例新发转移性前列腺癌患者，180（28%）例患者出现导管内癌。导管内癌的比例 ≥ 10% 和亚型 2 导管内癌提示预后不佳。基于这 2 项危险因素，研究者将患者分为 5 组，组 0（无导管内癌）和组 1（导管内癌的比例＜10%，亚型 1）的中位总生存期和中位无 CRPC 生存期相近。
组 4（导管内癌的比例 ≥ 10%，亚型 2）预后最差，中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 8.4 个月和 29.9 个月。组 2（导管内癌的比例＜10%，亚型 2）的中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 14.2 个月和 45.9 个月，组 2（导管内癌的比例 ≥ 10%，亚型 1）的中位无 CRPC 生存期和中位总生存期分别是 11.9 个月和 39.7 个月。
第九则 不可忽视的前列腺癌根治术后腹股沟疝
前列腺癌根治术后常见的并发症是尿失禁和性功能障碍，此外，腹股沟疝也是关注较少的常见并发症。既往研究报道的前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率是 6.1%-22%。丹麦的 Alder 教授等分析并比较了不同前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率，结果发表在 2019 年 4 月的 The Journal of Urology 上。
研究者共搜集了 54 例研究，纳入 101687 例患者。分析发现，开放前列腺癌根治术后腹股沟疝的发生率是 13.7%，腹腔镜手术后腹股沟疝的发生率是 7.5%，机器人手术后腹股沟疝的发生率是 7.9%。81.9% 的患者是斜疝。
与对照组相比，开放手术显著增加了腹股沟疝的发生率。3 项研究比较了腹腔镜/机器人手术与对照组的腹股沟疝发生率，其中 2 项研究提示腹腔镜/机器人手术的术后腹股沟疝发生率更高。大部分研究探索了术中采用预防腹股沟疝技术并发现术后可以显著降低腹股沟疝发生率。
第十则 未经控制的糖尿病增加前列腺癌转移风险
既往许多研究发现，糖尿病可以降低前列腺癌的风险，但糖尿病是否会影响前列腺癌的进展仍是未知。美国的 Freedland 教授等对糖化血红蛋白水平与前列腺癌的预后关系进行了分析，结果发表在 2019 年 4 月的 Cancer 上。
研究纳入了 SEARCH 数据库中接受前列腺癌根治术的 1409 例患者，其中 699 例患者糖化血红蛋白水平＜6.5%，631 例患者糖化血红蛋白水平位于 6.5%-7.9%。79 例患者糖化血红蛋白水平 ≥ 8%。中位随访 6.8 年发现，更高的糖化血红蛋白水平与前列腺癌转移和 CRPC 相关。此外，更高的糖化血红蛋白水平倾向于导致更高的肿瘤特异性死亡率和总死亡率，但结果无统计学意义。
参考文献
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