1964 年，Marshall 首次运用输尿管软镜观察到输尿管结石，开启了输尿管软镜治疗泌尿系结石的序幕。输尿管软镜通过人体泌尿系腔道，在直视下进行碎石，创伤小而且碎石效果确切，是微创治疗发展的趋势。
在 2012 的欧洲泌尿外科年会上，输尿管软镜治疗上尿路结石被称为结石治疗史上「划时代的进步」。如今输尿管软镜在上尿路疾病的诊断、治疗方面得到了广泛的应用。本文就输尿管软镜碎石术的操作技巧和注意事项进行简单总结。
手术适应证的选择
输尿管软镜下钬激光碎石术主要用于治疗 ≤ 2 cm 的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗。部分学者也尝试使用软镜治疗＞2 cm 的肾结石，并报道了较好的结石清除率。因此，自 2013 年起，欧洲泌尿外科结石病诊疗指南提出：根据术者手术的熟练程度，输尿管软镜治疗肾结石大小限制可以适当放宽至 3 cm 左右。然而随着结石的体积增大，需要分期治疗的可能性也随之增加。
结石的位置对于手术成功也很关键，有研究发现，肾盂-肾下盏漏斗部夹角（IPA）＜30° 不利于对肾下盏结石的操作。当 IPA＞30° 时，软镜钬激光碎石术清石率为 92.5%；当 IPA ≤ 30° 时，软镜钬激光碎石术清石率为 38.5%。因此对于 IPA 较小的患者，应谨慎选择软镜，或术前与患者有效沟通，强调软镜碎石术后需配合药物及体外冲击波碎石。
对于初学者，建议选择满足以下条件的患者：集合系统结构简单、无或轻度积水、肾盂或中上盏结石、2 cm 以内的结石。
术前是否放置双 J 管
术前不预先留置双 J 管，输尿管通道鞘放置失败率可达 9.8%～22.0%；此外，如果术前不预先留置双 J 管，13.3% 的患者会出现伤及输尿管肌层的严重输尿管损伤，而术前放置双 J 管可以明显降低输尿管严重损伤的风险。因此，术前留置双 J 管 2 周以上，能明显减少并发症、提高手术成功率。
手术操作的技巧和注意事项
1. 麻醉方式：全身麻醉或者硬膜外麻醉；全身麻醉可以控制呼吸，进而控制肾脏的运动，可以提高手术效率和安全性。
2. 膀胱和输尿管镜检：输尿管软镜操作前须行膀胱及输尿管镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。
3. 置放导丝：一般置放工作导丝，不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝，如解剖异常 (盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。
4. 放置输尿管通道鞘：虽然可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症，但建议常规放置输尿管通道鞘。输尿管通道鞘通常置于输尿管上段或肾盂输尿管连接处。
5. 术中灌注：软镜术中常用灌注方法如下。①吊袋灌注：通过将灌注液悬挂 1m 以上高度，依靠液体重力灌注液体；②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制肾盂内压，减少术后感染风险。
6. 碎石方法及注意事项：对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率。对于孤立肾和大体积结石的患者，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。
如何减少感染的风险
泌尿系结石本身容易发生感染，输尿管软镜碎石术后出现感染更是软镜手术最常见的并发症，主要通过以下措施进行预防：
1. 术前留置尿常规和尿培养，根据结果决定术前是否应用抗生素；若术前出现泌尿系感染，需应用敏感抗生素，待尿培养转阴，尿白细胞消失或明显好转后再行手术治疗。
2. 对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或肾造瘘管引流，待感染控制后再二期手术治疗结石；
3. 术中应遵循「见脓就停」的原则，即发现脓性絮状物应立即停止手术，同时放置支架管引流；
4. 术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降低肾盂内压力；
5. 术中灌注的原则：在维持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低流量灌注；
6. 控制手术时间：手术时间与术后严重并发症的发生率成正相关，建议软镜碎石术的手术时间控制在 90 min 内；
7. 术后留置输尿管支架管 2～7 天，保持术后尿路引流通畅。
如何延长软镜使用寿命
输尿管软镜价格昂贵，操作不当极易损坏镜体，因此应该科学地使用，注意维护和保养。在软镜使用过程中，避免过度扭动镜体，以免损伤软镜的光纤。
在处理肾下盏结石的过程中，可通过被动弯曲的使用，避免软镜的过度弯曲，尽量先通过取石篮将下盏结石移位到中上盏再进行碎石，以缩短软镜过度弯曲状态的时间。此外，不要在软镜头弯曲时置入光纤，以免损伤软镜工作通道。碎石时将光纤伸出镜子头端 3 mm。钬激光使用前，需要检查光纤完整性，以免发射激光时损伤软镜。
