结石时常去而复返 尿钙也该引起重视

2017-08-24 23:00 来源:丁香园 作者:potatobo
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虽然泌尿系结石的诊断并不复杂,但对于结石成因及其预防,一直是临床上令人头疼的问题。近日,美国德州大学西南医学中心的 Naim 教授在 JAMA 上通过一例肾结石患者的诊治经历,总结了 24 h 尿钙测定对肾结石成因分析和治疗的意义,或许能为我们临床上泌尿系结石的诊治工作提供清晰的思路。

我们先简要回顾一下病史

患者男性,29 岁,2 年前初发肾结石,之后又有 2 次肾结石病史,既往史无特殊,仅口服坦索罗辛排石。每日摄入液体量 2-3L,1~2 人份动物蛋白,并严格限制钠盐摄入量。患者否认腹泻及摄入高草酸食物(菠菜、甜菜等)。其母亲有肾结石病史。体格检查无特殊,实验室检查示:血清钙、磷、钾、碳酸氢根、肌酐及甲状旁腺素均正常。24 h 尿液检查结果见表 1。

表 1 尿液检查结果
图片22.jpg

那么问题来了,面对这个患者及其检查结果,你会做出怎样的判断?

A. 该患者存在高钙尿症,是远端肾小管酸中毒所致。

B. 该患者存在高钙尿症,是高动物蛋白摄入所致。

C. 该患者存在高钙尿症,是钠盐摄入过多所致。

D. 该患者存在高钙尿症,属于特发性高钙尿症。

正确答案:D

要作出正确的判断,首先就需要了解 24 h 尿液检查各项指标的含义,见表 2。

表 2 尿检指标及其对高钙尿症及含钙结石诊断的参考意义
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高钙尿症的定义

顾名思义,高钙尿症即尿液中钙含量过高。通常认为,男性尿钙水平>300 mg/d、女性>250 mg/d 者(或不论性别,>4 mg/kg/d),即可诊断为高钙尿症。若在严格限制钙、钠及动物蛋白摄入的基础上,尿钙水平超过 200 mg/d 者,也应考虑高钙尿症。

高钙尿症的诊断

24 h 尿钙测定是诊断高钙尿症的金标准。所谓 24 h 尿液,是指第一天晨尿以后开始,到第二天晨尿结束期间所有的尿液。有人将即刻尿钙/尿肌酐比值也作为衡量尿钙水平的指标,但该值存在较大偏差。所以,即刻尿钙/尿肌酐比值并不适合作为高钙尿症的诊断指标。

高钙尿症病因复杂(详见表 2)。结合本案例,该患者尿液检测示硫酸根为 17 mmol/d,这并不符合高蛋白饮食的说法,故排除选项 B;远端肾小管酸中毒的实验室检查,可以查见血清碳酸氢根含量正常或降低、尿液 pH 升高以及尿液枸橼酸含量降低,亦与本例不符,故排除选项 A;再者,若患者钠盐摄入过多,那么尿钠含量势必会增高,故选项 C 也不成立。此外,该患者血清钙水平正常,不应考虑高钙血症导致的高钙尿症。排除以上可能,即可诊断为特发性高钙尿症。

特发性高钙尿症是指一种尿钙增多而血钙正常、病因及发病机制尚不清楚的疾病,该病本身是一种排除性诊断,或与生活方式和遗传因素相关。

高钙尿症与泌尿系结石的关系

据文献报道,65%~80% 的肾结石含有草酸钙,高钙尿症亦是发生草酸钙结石的常见危险因素。随着尿钙水平升高,肾结石发生率及复发率明显升高。研究表明,相比于尿钙<110 mg/d 者,>245.5 mg/d 和 174.5~245.5 mg/d 的人群肾结石患病率分别是其 5.6 倍和 3.0 倍。

高钙尿症的预防及治疗

调整饮食结构是预防高钙尿症的重要手段。包括:增加液体摄入、保证正常钙含量摄入(吸收性高钙尿症除外)、限制草酸摄入、限制钠盐摄入、限制动物蛋白摄入、减轻体重、增加蔬菜水果及粗粮纤维素摄入。

对于特发性高钙尿症,保证每日正常钙摄入量(1000~1200 mg/d)尤为重要,摄入过多会导致尿钙水平越来越高,相反,摄入钙不足则能加速骨钙分解及尿液草酸水平升高(小肠吸收非钙结合性草酸盐增加)。其次,为了减少尿钙排泄,遂让该患者口服氢氯噻嗪。随访期间,患者 24 h 尿钙水平得到明显改善,肾结石也未见复发。

小结:

1. 24 h 尿液检测是分析泌尿系结石成因的重要手段,而高钙尿症是导致含钙结石形成最常见的危险因素;

2. 高钙尿症的诊断标准:男性尿钙>300 mg/d 者,女性尿钙>250 mg/d 者,或不论性别,尿钙>4 mg/kg/d 者;

3. 排除其他疾病导致的继发性高钙尿症后,才能诊断为特发性高钙尿症;

4. 对于特发性高钙尿症合并泌尿系结石的患者,需进行全面的评估,提供相应的饮食建议,必要时予以噻嗪类药物,以减少尿钙排泄。

编辑: 杨洁

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