AUA:首部尿道狭窄指南

2017-07-14 21:25 来源:丁香园 作者:Super11
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尿道狭窄是泌尿系统常见病,多见于男性,临床处理复杂而棘手。然而之前无论是 AUA,还是 EUA 都没有关于尿道狭窄的指南,给泌尿科医师带来了极大不便。近日,在 2016 年 AUA 年会上,AUA 终于公布了全球关于尿道狭窄的首部指南,对尿道狭窄的规范诊治带来巨大益处。

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尿道狭窄的病因

在发达国家,尿道狭窄最常见的病因是先天性狭窄(41%),其次是医源性(35%)。尿道下裂手术失败和内镜操作导致狭窄(TURP)是常见的医源性原因。由于道路交通伤害率高,创伤管理系统落后等,创伤(36%)成了发展中国家最常见的原因。

相比其他位置,尿道球部最易发生狭窄。与尿道下裂和硬化性苔藓样病相关的狭窄(LS 以前被称为干燥性龟头炎)一般位于尿道海绵体部,LS 相关尿道狭窄往往比其他狭窄的病因时间更长,并可能与尿道癌相关。外伤性尿道狭窄主要位于尿道球部和后尿道。

尿道狭窄症状

尿道狭窄最常见的是尿流减少和膀胱不完全排空,但是也可以表现尿路感染,附睾炎,残尿量上升或射精能力下降。此外,患者可能会出现尿喷或排尿困难。复发性尿道狭窄可引起相同的症状,包括尿无力,尿痛和尿路感染。少数尿道狭窄男性患者伴有性功能障碍,勃起功能障碍比射精功能障碍更常见。据报道,性功能障碍在有尿道下裂手术失败病史和 LS 病史的男性更常见。

尿道狭窄的诊断

1. 临床医师应将尿道狭窄纳入尿流量减少、膀胱不完全排空、排尿困难、尿路感染(UTI)和残余尿量增加(PVR)男性的鉴别诊断中。(中度推荐;证据强度:C 级)

2. 医生可在了解患者病史,进行体检和尿液分析之后,综合考虑其自我报告测量结果、尿流率测定和超声残余尿量增加(PVR)评估结果,对疑似尿道狭窄患者进行初步评估。(临床共识)

3. 医生可通过尿道膀胱镜检查、逆行尿道造影术(RUG)、排尿性膀胱尿道造影术(VCUG)或超声尿道造影诊断尿道狭窄。(中度推荐;证据强度:C 级)

尿道狭窄治疗

尿道狭窄通常采用内镜或尿道成形术治疗。有许多不同的手术方式,包括涉及组织移植和没有涉及组织移植。没有涉及组织移植的尿道吻合术,可以通过横切和非横切的方式进行。

治疗方案考虑的主要因素包括:狭窄病因,位置和严重程度; 早期的治疗; 合并症和患者意见。在盆腔骨折伴尿道损伤的情况下,应有损伤相关和盆腔血管造影栓塞术的详细病史。术前评估包括是否有术前勃起功能障碍和尿失禁症状。体检应包括腹部和生殖器检查,直肠指检和下肢运动评估。

操作注意事项

1. 在进行尿道狭窄手术治疗之前,医生应使用适当的抗生素以预防感染。推荐行尿培养指导抗生素选择,如果患者处于尿路感染活动期,必须在先行治愈尿路感染。预防性抗生素选择和持续时间应遵循 AUA 最佳实践政策声明。为避免细菌耐药,抗生素应在单次剂量或 24 小时内停用。

若患者有留置尿管,或处于活动期尿路感染,则可延长抗生素应用时间。在尿道狭窄行内镜检查治疗时,AUA 抗菌药物预防治疗小组认为口服氟喹诺酮类药物比静脉注射头孢菌素更经济有效,在有某些风险因素的患者拔除尿管时,建议预防应用抗生素。

2. 截石位时,应该避免对小腿肌肉,腓总神经和尺神经挤压。建议使用连续压缩装置预防深静脉血栓栓塞(VTE)和神经压迫损伤。

治疗方案

1. 临床医生对确诊为尿道狭窄的患者进行非紧急干预时,应确定狭窄的长度及位置。(专家意见)

2. 若患者出现尿潴留症状或有术前插尿管需求时,需要进行紧急干预,外科医生可行尿道内镜手术(如尿道扩张或直视下尿道内切开术 [DVIU])或耻骨上(SP)膀胱造瘘术(专家意见)。

3. 临床医生可在必须留置导尿管或间歇性自身导尿的患者中优先进行耻骨上膀胱造瘘术(SP),随后再进行尿道成形术。(专家意见)

尿道扩张/尿道内切开术/尿道成形术

1. 外科医生可将尿道扩张、直视下尿道内切开术(DVIU),或尿道成形术用于球部狭窄较短的患者(<2 cm)的初始治疗。(有条件推荐;证据强度:C 级)

2. 外科医生通过内镜治疗尿道狭窄时,可选择尿道扩张或直视下尿道内切开术(DVIU)。(有条件推荐;证据强度:C 级)

3. 外科医生可于简单尿道扩张或直视下尿道内切开术(DVIU)后 72 小时内安全移除导尿管。(有条件推荐;证据强度:C 级)

4. 对不适用尿道成形术的患者,临床医生可推荐其于直视下尿道内切开术(DVIU)后自我导尿,保持尿道暂时通畅。(有条件推荐;证据强度:C 级)

5. 外科医生应选择尿道成形术,而非内镜来治疗尿道扩张或直视下尿道内切开术(DVIU)失败的复发性前尿道狭窄患者。(中度推荐;证据强度:C 级)。

6. 无法行尿道成形术的外科医生应将患者转诊至具有专业知识的外科医生处。(专家意见)

前尿道重建

1. 外科医生应将尿道扩张或尿道外口切开术作为单纯尿道口或舟状窝狭窄患者的初始治疗。(临床共识)

2. 外科医生应对复发性尿道口或舟状窝狭窄患者进行尿道成形术。(中度推荐;证据强度:C 级)

3. 尿道阴茎部狭窄患者经内镜下治疗后复发率高,推荐该类患者接受尿道成形术。(中度推荐;证据强度:C 级)

4. 由于直视下尿道内切开术(DVIU)或尿道扩张治疗较长的尿道球部狭窄 (>2 cm) 患者成功率低,故推荐尿道成形术为此类患者的初始治疗方案。(中度推荐;证据强度:C 级)

5. 外科医生可以行一期或分期尿道形成术,使用口腔粘膜移植物、带蒂阴茎皮瓣或多者组合重建多处长段狭窄。(中度推荐;证据强度:C 级)

6. 外科医生可将会阴尿道造口术作为患者的长期治疗选择,该方法是尿道成形术的替代治疗。(有条件推荐;证据强度:C 级)

7. 通过移植物进行尿道成形术时,首选口腔粘膜。(专家意见)

8. 除试验方案外,外科医生不可使用同种异体移植物、异种移植物或合成材料作为尿道成形术的替代物。(专家意见)

9. 外科医生不可进行一期管状移植物尿道成形术。(专家意见)

10. 外科医生不可使用含毛发的皮肤作为尿道成形术替代物。(临床共识)。

骨盆骨折尿道损伤后尿道重建(PFUI)

1. 临床医生应通过逆行尿道造影术(RUG)与排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和/或逆行+顺行膀胱镜检查,对骨盆骨折尿道损伤患者进行术前检查,以便制定延迟尿道成形术方案。(中度推荐;证据强度:C 级)

2. 外科医师需注意,骨盆骨折尿道损伤(PFUI)引起的尿道梗阻/闭塞患者应延后进行尿道成形术而非内镜手术。(专家意见)。

3. 仅在患者的严重损伤状况得到稳定且可安全地进行尿道成形术定位后,才能进行 PFUI 后尿道重建。(专家意见)

膀胱颈挛缩/膀胱尿道狭窄

1. 外科医生可在内镜前列腺手术后,采取尿道扩张、膀胱颈切开术或经尿道前列腺切除术治疗膀胱颈挛缩。(专家意见)

2. 外科医生可以通过尿道扩张,膀胱尿道切开术或经尿道前列腺切除术,治疗前列腺切除术后膀胱尿道吻合口狭窄。(有条件推荐;证据强度:C 级)

3. 外科医生可对顽固性膀胱颈狭窄或前列腺切除术后膀胱尿道吻合口狭窄患者进行开放重建。(有条件推荐;证据强度:C 级)

特殊情况

1. 对需要长期自我导尿(例如神经源性膀胱)的男性,若尿道狭窄导致导尿管插入困难,可行尿道成形术。(专家意见) 

2. 临床医生可对疑似硬化性苔癣(LS)患者进行活检,对疑似尿道癌患者必须进行活检。(临床共识)

3. 若证实尿道狭窄患者具有硬化性苔癣(LS),则外科医生不应使用生殖器皮肤进行尿道重建。(极力推荐;证据强度:B 级)

术后护理

在尿道狭窄治疗后应留置导尿管,以便引流尿液,防止尿液外渗。可选择导尿术或耻骨上膀胱造口术; 首选留置尿管,因为它可以用作支架来支撑尿道。导尿管的长度可变。尿道造影术或排泄性膀胱造影术通常在开放性尿道重建后两至三周进行,以评估尿道愈合情况。

在持久性尿漏中定期更换导尿管,以避免组织发炎,囊肿,脓肿和/或尿道皮肤瘘。在几乎所有情况下,留置较长时间导尿管,尿道漏都将愈合。

根据国际勃起功能指数(IIEF)报道,勃起功能障碍可能在尿道成形术后六个月短暂出现。 Meta 分析表明,前尿道成形术后新发勃起功能障碍的风险为 1%。骨盆骨折伴尿道损伤行尿道成形术后的勃起功能似乎并没有因手术而显着改变。这个队列中的勃起功能障碍可能与最初的骨盆损伤有关,而不是随后的尿道重建。

据报道,在尿道球部成形术后,高达 21% 的男性表现为精液聚集,射精能力下降,射精不适和精液量减少。尿道成形技术可能引起射精功能障碍,但确切的病因仍然不确定。 相反,根据男性性健康问卷(MSHQ)发现的一些患者在行球部尿道成形术后射精功能得到改善,特别是术前有与狭窄引起的梗阻相关的射精功能障碍患者。

术后随访

尿道狭窄(内镜或外科手术)的成功治疗通常定义为以后不需要手术干预或再次使用尿道器械。一些研究使用术后患者没有阻塞性排尿症状和/或尿流量大于 15m/sec 作为成功治疗的基准。

单独使用或组合使用的其他治疗成功标准包括通过尿道膀胱镜检查评估尿道通畅,尿道造影术后无复发性狭窄,残尿<100 mL,尿流通畅(尿流曲线形状),无尿道感染,可通导尿管,以及下尿路症状改善。对于尿道狭窄治疗后的预防狭窄复发的术后检测最佳方案尚未达成共识。

临床医生应对尿道狭窄患者进行监测,以确定患者在尿道扩张、直视下尿道内切开术(DVIU)或尿道成形术后是否出现复发症状。(专家意见)

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编辑: 杨洁

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