精索静脉曲张在青少年中的发病率高达 14%～20%，主要是由于静脉回流问题引起的精索蔓状静脉丛的异常扩张。精索静脉曲张可以影响精子参数（包括精子密度，活力和形态），减少睾丸体积，导致生育问题。对于儿童和青少年精索静脉曲张的治疗，究竟是该采取干预（手术干预或放射治疗）还是等待观察，这是小儿泌尿外科学领域最有争议的话题之一。
既往的 Meta 分析显示，干预治疗青少年精索静脉曲张对精子参数有积极影响，并且增加睾丸体积，这也称睾丸追赶性生长。「追赶性生长」的定义并不一致，一般来说，是指在任何类型的干预或观察后，左侧睾丸的大小赶上右侧睾丸的大小。
然而，这些 Meta 分析都存在一些局限性。为了更好的系统评价干预措施对于儿童和青少年的精索静脉曲张的利弊，来自土耳其的 Selcuk 等人做了相关的系统综述和 Meta 分析，并将结果发表在 2018 年的 EAU（欧洲泌尿外科协会）上。
通过检索数据库初筛，按照严格的纳入标准和排除标准，最终有 98 篇文献纳入本次研究，包括 12 例随机对照试验（RCTs），47 例非随机对照研究（NRSs）和 39 例病例分析。共涉及到 16130 例儿童和青少年，其中 RCTs 中有 1605 例患者，NRSs 中有 9672 例患者，病例分析中有 4853 例患者。Meta 分析仅针对 RCTs 得出的结果进行。
RCTs 的分析结果
治疗成功
成功的定义是可变的，包括精索静脉曲张消失，睾丸追赶性生长和精液指标的改善。在 12 例 RCTs 中有 3 例研究没有相关报告。治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在 87%～100% 之间。Podckamenev 等人比较了开放手术和腹腔镜手术治疗精索静脉曲张患者的结果。平均随访 6 个月，两组成功率相似。Shiraishi 等人比较了腹股沟下和腹股沟高位手术的结果。平均随访 38.2 月，两组均无复发，总成功率为 100 %。
干预的并发症
一般包括鞘膜积液，睾丸萎缩和其他并发症，最常见的是鞘膜积液。有 4 例 RCTs 未报告并发症。随访 6～85 个月，精索静脉曲张术后鞘膜积液的发生率为 0～12%，显微放大后手术的发生率最低，而开放腹膜后手术的发生率较高。有 2 例 RCTs 进行保留淋巴和不保留淋巴手术的比较，Meta 分析指出保留淋巴显著降低鞘膜积液率 。
睾丸体积变化和追赶性生长
8 例 RCTs 记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率。只有 4 例研究比较了精索静脉曲张患儿的睾丸体积，1 例研究比较了栓塞组和观察组的结果，3 例研究比较了外科手术组和观察组的结果。这 4 例研究的 Meta 分析指出，治疗组的睾丸体积显著大于观察组。
精子参数的变化
2 例 RCTs 记录了治疗组和观察组的术前和术后精子图值。Meta 分析发现，治疗组的精子浓度明显高于观察组，平均差异为 2554 万/ml，但是两组的运动学和形态学参数相近。
疼痛问题
精索静脉曲张治疗后疼痛的缓解或复发仅在 2 例 RCTs 中提及。Schwentner 等人报道了腹腔镜精索静脉曲张切除术的结果，在随访结束时，两组都有 2 例患者持续疼痛，其中 1 例自行缓解。在 Shiraishi 等人的研究中，术前阴囊疼痛的儿童术后均减轻症状，而 3 例术前无疼痛的患者出现术后疼痛，并在随访 3～6 个月内疼痛消失。
激素状态
2 例 RCTs 报告了术后儿童的激素状态值（血清 LH，FSH 和睾酮）。在 Moursy 等人的研究中，除了观察组的 1 例患者因 FSH 升高和少弱精子症需要手术，其他患者的 FSH 水平均正常。在 Yamamoto 等人的研究中，在干预期间和随访 1 年后，治疗组和观察组的激素水平均正常。
生育力：未记录
47 例 NRSs 和 39 例病例分析的结果
治疗成功
治疗成功的定义变化很大，有 24 例 NRSs 和 18 例病例分析没有定义。在 NRSs 中，治疗成功率（定义为精索静脉曲张消失）在 88.2%～100% 之间，而在病例分析中，治疗成功率在 85.1%～100% 之间。
总体来看，只有 1 例 RCT 和 6 例 NRSs 比较了开放手术和腹腔镜手术的结果。此外，在大多数研究中，具体手术入路也不清楚。因此，对于治疗精索静脉曲张，仍不清楚究竟是开放手术更成功还是腹腔镜手术更成功，也无法比较不同开放手术的治疗成功率的差异。
干预的并发症
并发症包括鞘膜积液，睾丸萎缩，伤口感染，血肿，阴囊肺气肿，附睾炎和肩痛。最常见的是鞘膜积液，发生率为 0～29%。与 RCT 比较结果一致，在 NRSs 中，保留淋巴手术可以减少鞘膜积液率。
睾丸体积变化和追赶性生长
22 例 NRSs 记录了睾丸体积测量值和（或）追赶生长率，17 例病例分析报告了这些数据。放射治疗组的睾丸追赶生长率在 86%～100% 之间，腹腔镜手术组的比例在 77%-100% 之间，而开放性手术组的比例在 62.8%～97.1% 之间。
精子参数的变化
仅有 6 例 NRSs 和 6 例病例分析提及。在 NRSs 中，平均随访时间为 17.6 月到 10.6 年，所有参数在干预治疗后均有所增加。在病例分析中，精索静脉曲张切除术后精子数量，活力和形态显著改善。
疼痛问题
有 3 例 NRSs 和 4 例病例分析指出了干预导致的疼痛变化。Keene 和 Cerravelline 报道了 91 例 2 级和 3 级精索静脉曲张患者顺行硬化治疗的结果。所有术前疼痛的患者均出现疼痛缓解。在 Poddoubny 等人的病例分析中，经过腹腔镜精索静脉曲张切除术，28 例术前疼痛的儿童中有 26 例疼痛缓解。
激素状态
3 例 NRSs 和 1 例病例分析记录了激素状态。在两例 NRSs 中，术前和术后激素水平相近。然而，在 Cayan 等人的研究中，平均睾酮水平在显微腹股沟下精索静脉曲张切除术后升高。
生育力
2 例 NRSs 和 2 例病例分析报告了生育力。Bogaert 等人发现，顺行硬化治疗的患者有 78 % 生育率，而观察组是 85 %，大多数患者没有出现睾丸萎缩。因此得出结论，精索静脉曲张的干预并不能提高生育力。然而，在 Cayan 等人的研究中，286 例患者接受显微精索静脉曲张切除术， 122 例患者为观察组。所有患者睾丸萎缩，治疗组有 77.3 % 生育率，而观察组是 48.4 %，因此主张青少年静脉曲张的干预治疗。
研究存在一些不足，如受到干预类型的异质性影响，缺乏生育力等长期数据，一些定义高度可变。另外，青春期的男孩和青少年正在个体成长，他们的生殖器处于持续发展阶段，精子图没有正常值，因此很难对他们进行比较。
从上面的内容可以看出，就睾丸体积和精子浓度而言，有中度证据表明精索静脉曲张干预治疗对儿童和青少年有益；就减少术后鞘膜积液发生率而言，保留淋巴手术优于非保留手术；目前的证据没有表明任何外科或介入技术在治疗成功率方面有优越性；关于生育力的长期结果仍然未知。
参考文献：Silay M S , Hoen L , Quadackaers J , et al. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel[J]. European Urology, 2018.
