肾损伤是最常见的泌尿系损伤，约占所有损伤类型的 1%～5%。它包括肾实质损伤、肾血管损伤和集合系统损伤。尿外渗是指尿液从肾实质或集合系统中的裂口中漏出，是肾损伤的常见并发症。尿外渗常被认为是高级别的肾损伤（HGRT）。及时地诊断肾损伤并进行合理地治疗可以在肾损伤的早期降低潜在的并发症。
近期，美国的 Keihani 教授等针对肾损伤后尿外渗的发病率、诊断和治疗等进行了详细的综述，发表在 2018 年 11 月的 Nature Review Urology 上。
发病率
肾损伤后尿外渗的真实发病率较难统计。据估计，钝性肾损伤后尿外渗的患病率在 1%～18%，而肾脏穿透性损伤后尿外渗的患病率在 10%～30%。由于尿外渗的准确诊断通常依赖于泌尿系增强 CT 的排泄期显像，但并非所有损伤患者都能进行增强 CT 检查，因此尿外渗的发病率可能被低估。
分级
1989 年 AAST 分级系统是最常用的肾损伤分级系统，并于 2011 年更新。在两版分级系统中，集合系统损伤均被认为是 IV 级肾损伤。
诊断
根据 AUA 指南，对于生命体征平稳的肾损伤患者，建议行带有排泄期延迟显像的增强 CT 检查。若无法行 CT 检查，可行静脉肾盂造影（IVP），但 IVP 的诊断效能弱于 CT。增强 CT 的排泄期延迟显像时间定义为静脉注射造影剂后约 10 min。
治疗
尿外渗的最佳治疗方式仍有争议，相关研究也较少。79%～90% 的肾集合系统损伤可以自愈。但外科干预的指征仍未明确，大部分的有症状尿外渗患者会进行外科干预。由于缺乏高质量的证据，尿外渗的治疗严重依赖于临床医师的经验和偏好。
1. 输尿管支架管
输尿管支架管是最常用的治疗尿外渗的外科干预手段。EAU 指南和 AUA 指南均推荐输尿管支架管作为尿外渗外科干预的首选方案，进一步的措施包括严重尿外渗时的肾造瘘和/或肾周引流。2018 年的一项研究发现，29% 的高级别肾损伤后尿外渗患者进行了输尿管支架管置入术。这提示尽管大多数尿外渗会自愈，临床医师仍会对许多患者过度使用输尿管支架管。
输尿管支架管的目的在于期望它起到比输尿管更好的引流尿液作用。但实际上没有证据证实支架管增加了尿液引流。支架管会引起炎症和刺激性症状，还可能引起感染。
2. 抗生素
尿外渗时是否需要预防性应用抗生素也没有定论。在清洁-污染手术（例如经皮肾镜）中预防性应用抗生素可以减少败血症的发生率，考虑到大多数 4 小时以上的穿透性损伤（例如枪伤和刺伤）属于污染切口，预防性应用抗生素似乎可以减少并发症。但对钝性损伤后的无菌性尿外渗应用抗生素似乎缺乏理论基础。
3. 有症状的尿外渗
一些患者会出现有症状的尿外渗，例如发热、疼痛加重、感染、尿性囊肿、血肌酐升高等。对于这类患者，在留置输尿管支架管的基础上可以考虑行肾造瘘或肾周引流来加强引流效果。肾周引流对于大的尿性囊肿和肾周脓肿特别有效。
并发症
尿外渗的并发症包括持续性或进行性加重的尿瘘、尿性囊肿形成、肾周脓肿、泌尿系感染、肠梗阻和窦道形成等。尿性囊肿的发生率较低，约为 1%～7%。但对于高级别肾损伤，尿性囊肿的发生率高达 20%。对于穿透性肾损伤，尿性囊肿的发生率更高。尿性囊肿可表现为发热、疼痛加重、肠梗阻或腹部包块等。
血外渗和尿外渗
肾脏血管损伤后会出现血外渗，增强 CT 的动脉期和静脉期也会出现造影剂外渗，甚至持续到排泄期，导致与尿外渗极易混淆。通常可以测其密度（即 CT 值）来鉴别：血外渗的 CT 值在排泄期低于静脉期，而尿外渗的 CT 值在排泄期高于静脉期。
混合伤
肾损伤时可能合并胰腺、肠管等脏器的损伤。出现胰腺或肠管的损伤不会增加肾损伤并发症的发生率。但未受控制的尿外渗可能会导致胰腺、肠管愈合延迟，并增加感染的风险。因此，需要积极引流尿液，并预防性应用抗生素。
参考文献
Keihani S, Anderson RE, Hotaling JM, et al. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal trauma. Nat Rev Urol. 2018 Nov 23.
