CUA 首部关于膀胱过度活动症指南

2017-10-24 20:50 来源:丁香园 作者:SG
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在 25 年前,尚不存在膀胱过度活动症(OAB)的概念,我们对它所知甚少,在 2000 年初才出现 OAB 的概念。在过去的 20 年里,人们对 OAB 的认识发生了巨大变化。近日加拿大泌尿协会(CUA)制定了有关 OAB 的诊治指南,来帮助泌尿科医生更好地整合有关 OAB 的一系列研究,诊断和治疗。

OAB 在男性和女性中都是比较常见的,随年龄的增长而增加。加拿大人群中 OAB 的总体流行率估计为 14%~18%。大多数患者有 OAB 综合症状。在患有 BPH 的男性中,OAB 和膀胱出口梗阻(BOO)常共存(证据强度 B 级)

由于 OAB 不会危及生命,其对生活质量的影响在决定患者治疗方面发挥重要作用。一些研究也强调了 OAB 对日常活动,精神健康,性功能和婚姻满意度的重大负面影响。此外,OAB 症状还与抑郁症相关。

证据等级

A 级证据:证据来自大量随机对照试验

B 级证据:证据来自低质量随机对照实验群,或者单一的随机对照试验

C 级证据:证据来自非随机对照试验

D 级证据:证据来自观察性研究或病例分析

E 级证据:证据来自个案研究或专家意见


定义

根据 ICS 定义,膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)是一种以尿急为特征的综合征,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,没有尿路感染或其他明确的病理改变。

尿动力学上表现为逼尿肌过度活动(DO)。下尿路储尿期症状包括 OAB 症状(尿急,急迫性尿失禁,尿频和夜尿)和压力性尿失禁。排尿症状包括尿流缓慢和/或中断,终末尿滴沥,排尿犹豫和紧张。

尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿。急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象。

尿频指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上,成人排尿次数达到 ≥ 8 次/天。夜尿指患者排尿 ≥ 1 次/夜以上且因尿意而中断睡眠。

诊断

1. 筛选性检查 

病史、体检、实验室检查(尿液分析)。

2. 选择性检查 

泌尿外科特殊检查(尿流率、泌尿系统超声检查)。排尿日记、症状问卷、病原体检查、细胞学检查、尿路影像学检查、侵入性尿动力学检查。

1)需要对 OAB 患者进行综合评估。现在普遍认为病史询问应该是评估 OAB 患者的第一步(证据强度 B 级)。

2)临床检查应是评估 OAB 患者的一部分(专家意见)。

3) 患者问卷调查表是评估患者困扰症状和生活质量的最合适方法(证据强度 B 级)。

4) 排尿频率和液体摄入量记录应使用排尿日记进行,建议记录 3~7 天(证据强度等级 B)。

5)由于在泌尿道感染期间可能出现 OAB 症状,应在所有疑似 OAB 患者的初始评估中进行尿液检查(证据强度 C 级)。

6)对非复杂性 OAB 患者的初步评估,不推荐膀胱/肾脏超声(证据强度 C 级),膀胱镜检查(证据强度 C 级),CT / MRI(证据强度 C 级),尿动力学(A 级证据强度),和残尿测定(证据强度 B 级)。

在进行病史和体格检查后诊断仍不明确,症状与检查结果不相关,或在有治疗失败史时,可进行其他检查(专家意见)。

OAB 诊治原则 

1. 首选治疗 

行为训练和改变生活方式:包括生活方式指导、膀胱训练、盆底肌训练、生物反馈治疗等,并可以联合其他形式治疗方式。

1)行为疗法和生活方式改变应该是所有患者首选的一线治疗方案,因为它们是非侵入性的。

2)膀胱训练和盆底功能肌锻炼在某些情况下是有效的治疗方法(证据强度 B 级)。

3)生活方式的改变包括改变液体/咖啡因摄入量,控制体重,改变饮食,控制排便以及治疗其他并发症(即糖尿病,慢性心衰,阻塞性睡眠呼吸暂停)也是有效的(证据强度等级 B / C)。

4)患者教育使患者能够接受治疗计划。 OAB 的一线治疗高度依赖于患者的依从性。患有 OAB 和 UI 的患者在对医疗问题有全面了解的情况下,有了更好的生活质量,强调患者教育的重要性(专家意见)。生活方式的变化和物理治疗应纳入日常生活活动中以提高患者依从性。

2. 二线治疗

药物治疗 (药物治疗的目的主要是通过减轻症状来改善 OAB 患者的生活质量。优选考虑药物的安全性,有效性,可耐受性,可长期服用性。

目前国内常用 M 受体阻滞剂:托特罗定(Tolterodine) 和索利那新(Solifenacin)。其它 M 受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)和丙哌唯林(Propiverine)。其他可选药物有镇静和抗焦虑药、钙通道阻断剂、前列腺素合成抑制剂及中草药制剂,但尚缺乏可信的实验报告。

1)OAB 的药物治疗应包括使用口服抗胆碱药物(AM),奥昔布宁或β-3 肾上腺素受体激动剂(证据强度 A 级)。

2) 我们应首先规定所用药物的最低推荐剂量,然后逐渐增加,以便在监测不良事件时发现最佳临床疗效剂量(证据强度 B 级)。如果患者不能耐受初始选择的药物或疗效不明显,则应更换药物,优选选用不同作用机制药物(专家意见)。

3)当选择二线药物治疗时,应考虑不良事件发生和可能的禁忌症(专家意见)。如果有其他选择应避免使用 AM 立即释放制剂(证据强度 A 级)。使用 AM 进行初始治疗后仍然有尿失禁的患者可以采用索利那新和米拉贝隆联合治疗(证据强度 C 级)

4) 与年龄相关的药代动力学变化会对 AM 药物产生影响,这些因素应纳入治疗计划(证据强度 B 级)。与较健康的老年人相比,对于体弱老年人,有效药物剂量应更低(证据强度 C 级)。

5) 复方用药增加了药物治疗的不良反应,在体弱老年人中较常见(A 级证据强度)。此外,在体弱老年人中,药物之间和药物疾病之间的相互作用更常见(证据强度 A/B 级)。用于治疗 OAB 的 AM 仍是体弱老年人的不适当潜在药物(证据强度 B/C 级)。

3. 三线治疗

肉毒杆菌 A

1)虽然肉毒杆菌 A 属于三线治疗,但对于伴泌尿系感染的难治性 OAB,A 型肉毒杆菌毒素 100u 可作为一种有效的、安全的、长期治疗的二线药物(强,1 级证据)。

2)对于伴有尿频,紧迫性和急性尿失禁症状的患者,当对 OAB 药物治疗反应不良或不耐受,可使用肉毒素 A(100U)作为长期治疗(证据强度 A 级)。对使用肉毒素 A(100U)的患者,为了保持疗效,必须仔细考虑是否需要进行随访以及可能需要留置导尿管或重复注射。

外周胫神经刺激(PTNS), 骶神经刺激(SNM)

在应用 PTNS 作为第三线治疗时,医生和患者应该认真考虑其安全性和有效性及适于人群(证据等级 B)。相比其他三线治疗方案,SNM 侵袭性和风险更高,但更适于难治 OAB(证据强度 B 级)。

附加治疗(留置导管,膀胱扩大成形术,尿流改道术)

留置导尿管,膀胱扩大成形术或其他尿流改道术在长期治疗中是不常见的,只有在其他可选治疗效果差,并且在仔细考虑了益处和风险之后才可以考虑应用。(证据强度 D 级)

长期随访

我们应常规进行随访,并根据患者个体情况具体调整,随访主要关注药物的安全性。在每次随访期间,临床医生应评估其依从性,有效性和潜在的副作用。如果治疗无效或难以耐受,则应有替代治疗方案,包括改变药物剂量和类别,增加药物种类,或考虑三线治疗或甚至附加处理(专家意见)。

总而言之,近年来,我们对 OAB 的认识有了很大的提高。 这些新发现可能有助于我们早期诊断,早期治疗,预测治疗结果,并获得更好预后。随着研究人员开始系统地探索尿路基因组和代谢组学,特别注意过渡性研究和临床研究,预计未来可能会大大改善我们对 OAB 的认识和治疗。

编辑: 杨洁

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