JUA 指南:泌尿外科围术期感染的预防

2017-09-07 21:45 来源:丁香园 作者:liujianbang2012
字体大小
- | +

时隔 8 年,日本泌尿外科协会再次更新了泌尿外科围术期感染的预防指南,让我们一起来学习一下吧。

证据等级                                                                                                                                                                                           

I
系统评价/以 随机对照试验为基础的 meta 分析
II1 个或多个随机对照研究
III非随机对照研究
IVa队列研究
IVb病例对照研究或横断面研究
V个案分析或病例系列
VI专家意见


推荐等级                                                                            

A推荐实施,有明确科学证据证实
B推荐实施,有科学证据证实
C1强烈推荐实施,但无科学证据证实
C2不推荐实施,因为无科学证据证实
D不推荐实施,因为科学证据证实无效或者有害


围手术期感染

外科手术后或外科干预后 1 个月内发生的感染。发生在手术相关区域的感染即为手术部位感染(SSI)。SSI 发生率在清洁手术中约为 1%~4%,在清洁-污染手术中约为 4%~10%,在污染手术中约为 10%~15%(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

外科手术分类

美国疾病控制和预防中心(CDC)指南将外科手术分为清洁手术、清洁-污染手术、污染手术。在泌尿外科手术中,以上三类手术分别代表未涉及泌尿道的手术、涉及了泌尿道的手术、涉及了肠道的手术。泌尿外科医生需根据手术类型选用相应的抗生素。

1. 经尿道手术/内窥镜手术(尿路感染发生率:1%~4%*,4%~10%**)

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)*,经尿道前列腺电切术(TURP)**,经尿道输尿管镜碎石术(TUL)*,经皮肾镜碎石术(PCNL)**

2. 开放/腹腔镜手术

2.1 清洁手术(SSI 发生率:1%~4%)

肾切除术,肾上腺切除术,肾部分切除术,腹腔内淋巴结清扫,腹股沟或阴囊手术

2.2 清洁-污染手术(SSI 发生率:4%~10%)

肾输尿管切除术,前列腺切除术,膀胱输尿管造口术,膀胱部分切除术,膀胱切除术(输尿管皮肤造口术),肾移植术

2.3 污染手术(SSI 发生率:10%~20%)

膀胱切除术(回肠膀胱术,原位新膀胱),膀胱扩大术

术前管理

应使术后血糖控制在 200 mg/dL 以下。术前备皮是没有必要的(证据等级 II,推荐等级 D)。

预防性抗生素使用(AMP)

AMP 是为了避免手术创面被正常菌群污染。AMP 应以含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类、一代或者二代头孢类抗生素为主(证据等级 IVa,推荐等级 B)。三代、四代头孢类抗生素,碳青霉烯类抗生素主要用于治疗术后感染,不应预防性使用(证据等级 IVa,推荐等级 D)。

为使手术部位组织在手术开始时有足够的抗生素浓度,应在术前 30 分钟使用 AMP。在经尿道手术、清洁手术、清洁-污染手术中,AMP 应在术后 24 小时内停药(证据等级 IVa,推荐等级 B);在污染手术中,AMP 应在术后 2 天内停药(证据等级 IVa,推荐等级 B)。长时间使用 AMP 是术后 SSI 的危险因素之一。

SSI 危险因素

SSI 的可能危险因素包括 AMP 使用方法、术前住院时间、外科洗手、美国麻醉医生协会评分、糖尿病、吸烟史等。缩短住院时间对预防住院相关感染十分重要(证据等级 IVa,推荐等级 B)。引流管和导尿管应是封闭型的,并且应尽可能早期拔除(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

1. 病人相关危险因素

年龄、低营养状态、吸烟、肥胖、糖尿病(术后高血糖)、围手术其抗生素治疗、长期使用类固醇药物而导致的免疫缺陷、住院时间。

2. 医疗相关危险因素

外科洗手时间、皮肤消毒、术前备皮、术前皮肤准备、AMP、手术时间、失血量、手术方式(腹腔镜与开放手术)、止血不良、死腔关闭不良、组织创伤、手术室通风情况、手术器械灭菌不充分、人工异物、外科引流。

开放/腹腔镜手术

1. 开放手术

①术前可以不进行肠道准备(证据等级 I,推荐等级 A)。

清洁手术:推荐 AMP 以一代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

③清洁-污染手术:推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主,可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

④污染手术:推荐 AMP 以二代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主,可使用至术后 48 小时内停药或者更短(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

2. 腹腔镜手术

①术前准备:进入泌尿道的择期手术,术前应检查患者是否存在尿路感染。如果存在尿路感染,需根据尿培养和药敏试验选择敏感抗生素治疗。

②清洁手术:推荐 AMP 以单剂一代头孢或含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主。

③清洁-污染手术:推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主,可单剂使用亦可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

3. 小儿泌尿手术

①在小儿患者中,AMP 剂量应根据患者体重设定(证据等级 IV,推荐等级 B)。新生儿由于具有相对低的血清蛋白,β-内酰胺类抗生素在尿中的最大药物浓度变低,半衰期变长。因此,对于新生儿患者需控制用药次数而不是用药量(证据等级 IV,推荐等级 B)。

②术前准备:术前评估患者是否存在尿路感染十分重要(证据等级 I,推荐等级 A)。大部分小儿泌尿手术是择期手术,如果怀疑患者术后出现系统性感染的风险高,手术应推后。对于进入泌尿道的手术,术前尿路感染需积极治疗,直到感染控制后方可实施手术(证据等级 II,推荐等级 B)。

③清洁手术(如隐睾、精索扭转,精索静脉曲张、鞘膜积液、包茎):推荐 AMP 以一代或二代头孢为主,术后 24 小时内停药(证据等级 IVb,推荐等级 C1)。

④清洁-污染手术(如肾盂成形术、尿道下裂、巨输尿管、膀胱输尿管反流):推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主。首剂应在术前 30 分钟静脉给药,每隔 12 小时重复给药一次,用药时间不超过 72 小时(证据等级 IVb,推荐等级 C1)。由于这类手术术后需长时间留置尿管,尽管目前没有证据表明额外口服抗生素可降低 SSI 发生,静脉抗生素停药后可给予口服抗生素。

4. 肾移植手术

①肾移植术后最常见的感染是 SSI 和尿路感染。

②术前准备:术前需筛查尿路感染。蛀牙和牙周病术前需积极治疗,因为其可引起鼻窦炎和口腔内感染。肺部感染、尿路感染、隐孢子虫病术前也应积极治愈。

③对于无特殊感染危险因素的肾移植患者,推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类为主,可单剂使用也可使用至术后 3 天停药。然而对于尸体肾移植来说,AMP 需根据病人具体情况来调整。

④肾移植术后病毒感染预防:受体术前需检查水痘、麻疹、风疹病毒血清抗体滴度。

表 1 泌尿外科开放手术和腹腔镜手术预防性抗生素使用推荐
屏幕快照 2017-09-04 下午9.10.22.png
*不含哌拉西林-他唑巴坦

经尿道内镜手术

1. TURBT

①术前准备:术前尿路感染的患者需积极治疗并确诊无细菌尿方可手术(证据等级 II,推荐等级 A)。其致病菌多为革兰阴性菌(证据等级 II,推荐等级 B)。

②推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类抗生素为主,可单剂使用也可使用至术后 24 小时内停药(证据等级 III,推荐等级 B)。部分感染低风险患者可选择性不使用 AMP(证据等级 III,推荐等级 C2)。

2. 经尿道前列腺手术

⑴TURP

①术前准备:留置导尿是术后感染的高危因素。有细菌尿的患者,术前需给予抗生素治疗,确诊无细菌尿后方可手术(证据等级 II,推荐等级 A)。

推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗生素为主,使用不超过术后 72 小时(证据等级 III,推荐等级 B)。对β-内酰胺类抗生素过敏的患者可给予氨基糖苷类抗生素(证据等级 III,推荐等级 B)。

⑵经尿道前列腺剜除术(HoLEP/TUEB)

①术前准备:与 TURP 一致。

②住院手术:推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类抗生素为主,可单剂使用也可使用至术后 48 小时内停药(证据等级 IVb,推荐等级 C1)。

③门诊手术:推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类抗生素为主,单剂使用;同时术后口服喹诺酮类或者头孢类抗生素 3 天(证据等级 IVb,推荐等级 C1)。

经尿道上尿路检查或手术(不含尿路结石手术)

①术前准备:术前尿路感染的患者需抗感染治疗,无细菌尿方可手术(证据等级 II,推荐等级 A)。

②推荐所有经尿道上尿路检查或手术的患者都给予 AMP 治疗(证据等级 III,推荐等级 C2)。

③推荐推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类,或者口服喹诺酮类抗生素为主,可单剂使用也可使用至术后 24 小时停药,(证据等级 III,推荐等级 B)。

表 3 泌尿外科经尿道内镜手术和检查预防性抗生素使用推荐
屏幕快照 2017-09-04 下午9.27.01.png
*不含哌拉西林-他唑巴坦  **术前无尿路感染的低危患者可考虑不使用AMP

尿路结石手术

1. 体外冲击波碎石(SWL)

①对于术前无细菌尿的 SWL 患者,AMP 是不必要的(证据等级 I,推荐等级 D)。

②结石直径大于 2 cm、感染性结石、术前留置输尿管支架管是 SWL 术后肾盂肾炎的高危因素。

③  具有术后感染高危因素的患者,如术前细菌尿、反复 SWL、感染性结石、结石直径大于 2 cm 等,需给予 AMP。

④推荐 AMP 以二代或三代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类,或者口服喹诺酮类或磺胺类抗生素为主,单剂使用(证据等级 IVa,推荐等级 B)。

2. PCNL

①推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类抗生素为主,单剂使用(证据等级 III,推荐等级 B)。然而,对于具有高危因素的患者,如结石直径大于 2 cm、肾积水等,术前需抗感染治疗 1 周(证据等级 III,推荐等级 B)。

3. TUL

①推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者氨基糖苷类抗生素为主,单剂使用(证据等级 II,推荐等级 B)。

表 3 泌尿结石手术预防性抗生素使用推荐
屏幕快照 2017-09-04 下午9.18.03.png
*不含哌拉西林-他唑巴坦

膀胱尿道镜检查

①术前准备:膀胱尿道镜检查之前需积极治疗细菌尿,确诊无感染后方可检查(证据等级 III,推荐等级 A)。

②无感染危险因素患者不需要 AMP(证据等级 I,推荐等级 D),AMP 只适用于具有感染危险因素的患者(证据等级 I,推荐等级 A)。

③膀胱尿道镜检查后感染危险因素有无症状细菌尿、留置尿管或输尿管支架管、间歇性导尿、尿潴留和近期尿路感染史。

④推荐检查前 1 小时口服喹诺酮类抗生素,如左氧氟沙星或诺氟沙星(证据等级 II,推荐等级 B);或者单剂肌肉注射氨基糖苷类抗生素,如庆大霉素(证据等级 I,推荐等级 B);或者单剂肌肉注射异帕米星(证据等级 III,推荐等级 B)。对于极度高危的患者,可考虑给予非口服抗生素治疗至检查后 72 小时(证据等级 III,推荐等级 C)。

无张力经阴道人工补片植入术(TVM)·无张力经阴道尿道中段吊带术(TVT)/经闭孔尿道中段吊带术(TOT)和阴茎假体植入术

1. TVM·TVT/TOT

①推荐 AMP 以一代或二代头孢,或者氨基糖苷类+甲硝唑(或克林霉素)为主,术后 24 小时内停药(证据等级 IVb,推荐等级 C1)。

2. 阴茎假体植入术

①术前准备:细菌尿患者,术前需积极抗感染治疗,以避免细菌尿污染手术区域。 

②推荐 AMP 首选一代或二代头孢+氨基糖苷类抗生素,次选含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,使用时间不超过术后 24 小时(证据等级 IV,推荐等级 C1)。

前列腺近距离放疗

①术前准备:积极治疗细菌尿,确诊细菌尿消失后方可手术(证据等级 IVa,推荐等级 C2)。

②推荐 AMP 以一代头孢,或者含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类,或者口服喹诺酮类抗生素为主,单剂使用(证据等级 IVa,推荐等级 C1)。

前列腺穿刺活检

表 4 前列腺穿刺活检预防性抗生素使用推荐
屏幕快照 2017-09-04 下午9.37.02.png
高危因素:前列腺体检≥75ml,糖尿病,使用类固醇药物,免疫缺陷状态,严重排尿障碍(IPSS≥20,最大尿流率≤12ml/s,残余尿≥100ml)

手术引流和留置鼻胃管

①不推荐手术区域常规预防性引流。

②不推荐术后常规留置鼻胃管(证据等级 I,推荐等级 D)。                                                                           

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论