根治性前列腺切除术后出现ED对患者的生活质量影响巨大。预防及治疗术后出现ED 的方法是什么？未来的方向在哪里？比利时鲁汶大学医院Emmanuel Weyne等在Nature Review Urology 上刊文回顾过去10年的治疗方法，并指出未来可能的方向。原文发表于9月30日，编译如下。
根治性前列腺切除术（Radical Prostatectomy，RP）后勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）是患者、泌尿外科医师和性医学医师关注的重要健康问题。RP术后出现ED对患者的生活质量有相当大的负面影响。RP短期的肿瘤学结果是非常好的，但性功能的保存和恢复仍旧是一个挑战。
文献报道的保留神经的根治性前列腺切除术（NSRP）术后性功能恢复的比例不尽相同（14%～86%），主要跟报道的因素（如性功能恢复的定义）、手术医生的经验及患者术前特征有关。在过去10年，研究人员研究了许多种方法减少海绵体缺少神经支配的时间和减少不可逆的结构改变——由于平滑肌细胞的凋亡和血管床的纤维化。
神经移植的概念在1999年产生并在过去10年不断改进，这些工作主要是在三级转诊中心（Tertiary Referral Centres）进行。这种技术对于前列腺癌包膜外扩展高风险患者尤为有效，患者切除了一侧或双侧海绵体神经，神经末端之间留下较宽的间隙，所以神经再生的潜力大大减小。
临床前的动物实验研究和腓肠神经移植的观察性回顾性研究报道单侧神经重建术后有较高的性功能恢复率，表明该技术有良好的应用前景。但是，大规模的Ⅱ期随机临床试验（2009）表明：单侧神经保留RP后进行或不进行单侧腓肠神经移植，其术后2年勃起功能恢复并无差别。
这些结果让人失望，也令单侧神经保留RP神经移植的获益受到怀疑，大大减少了这个手术的普及程度。施万细胞源移植加上神经营养活性物质，并且使用机器人手术——可以提供更好的视野和操作性，是这个领域未来的方向。
过去10年，所有术后管理的共同目标都是阴茎功能恢复：通过激发正常生理过程维持勃起功能，最终实现恢复无需医疗辅助的性活动的目标。RP术后无自发勃起和夜间勃起意味着阴茎处于慢性缺氧状态，导致勃起组织发生结构性改变。增加海绵体组织的灌注可增加阴茎的氧供，保护上皮细胞功能和限制肌组织细胞凋亡。
海绵体内注射这个概念出现以后，由于5-磷酸二酯酶抑制剂（PDE5I）的使用方法易于接受，同时可以增加阴茎氧供，PDE5I成为了阴茎功能恢复最常用的药物。临床前动物实验研究表明PDE5I对勃起功能恢复有益。但是目前仅有一项小规模的随机临床试验（76例患者）证实，药物洗脱后西地那非组（50mg或100mg）对药物有反应比例（27%）比对照组（4%）更高。
然而，这项研究样本量小、失访率高，且安慰剂反应率小于一般文献报道、使用了未经证实的研究结局（回答了国际勃起功能指数（IIEF）的3～4个问题和“勃起是否可以满足性活动？”，而并非IIEF-EF），所以它的结论可信程度有限。
另一方面，一个大型且实施良好的随机对照临床试验将受试者分成三组（每夜10mg伐地那非+需要量安慰剂、需要量伐地那非+需要量安慰剂和每夜安慰剂+需要量安慰剂），结果发现：试验9个月后洗脱2月，各组之间勃起功能恢复率无明显差异 。而且，最新的REACTT试验未能证实他达拉非——半衰期较长的PDE5I——比安慰剂更有助于勃起功能恢复。
PDE5I恢复阴茎功能似乎有一定的理论基础，但是目前仍缺乏有力的临床证据。RP术后马上，甚至是术前就开始阴茎功能恢复，以及分层选择可能获益的患者，是未来阴茎功能恢复的重要考量。
关于PDE5I治疗阴茎功能恢复缺乏结论性的临床证据的原因，最新的研究已经将重点转向病理生理级联效应的起点：神经损伤本身。其中一个治疗方法是使用亲免蛋白及其配体。亲免素如FK506（他克莫司）、雷帕霉素和环孢素是有免疫调节功能的多功能蛋白，并且在预防移植排斥反应中有较长的历史。
这些药物的原理是他们可以减轻神经损伤后的炎症反应，在一些临床前研究中，这些药物显示出良好的前景。但尽管2008年的一项研究表明在大鼠双侧海绵体神经破坏后，他克莫司对维持勃起功能作用高效，临床试验未能证实NSRP术后24个月他克莫司对于勃起功能的恢复比安慰剂有效（术前16～10天及术后6个月服用药物）。
一个相似的治疗方法是通过神经调节促进神经再生，这是基于周围神经系统损伤后可再生的原理。然而内源性的神经再生有限，并且通常不会完全恢复。神经元的存活受到不同神经营养因子家族的调节，其中，脑源性神经生长因子(Brain Derived nerve growth factor，BDNF）是最常见的一个。
2006年Bella等证实了BDNF在体内促进海绵体神经的生长并且改善海绵体神经损伤后的勃起功能。这些结果看起来很好，但BDNF和其他神经营养肽一样不适合口服。不过，神经营养因子理论上可以制成凝胶缓释剂并在RP术时放置于靠近NVB的位置，这种想法未来值得探讨。
在临床试验中，已经证明间充质干细胞（Mesenchymal Stem Cells，MSC）对许多心血管、炎症性和退行性疾病有效。对治疗RP术后ED而言，脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells，ADSC)是众多MSC中最有潜力的一个。ADSC易于分离，并且可以在RP术中作为基质血管组分使用。
海绵体神经损伤（Cavernous Nerve Injury，CNI）后使用ADSC，ADSC将迁移到主盆神经结（Major Pelvic Ganglion，MPG），发出轴突支配阴茎。因此，ADSC可以通过静脉注射系统地进行治疗。神经损伤之后，ADSC产生促进神经再生的因子，并且可以减轻炎症反应。研究表明，注射ADSC可以显著改善大鼠模型的CNI。
许多临床试验目前正在招募受试者，其中包括霍普金斯医院一个项目，评估系统性ADSC对前列腺癌患者使用异基因骨髓干细胞的安全性，及对RP术后的勃起功能的作用。这些临床试验可能促进干细胞作为CNI相关ED新治疗方法的广泛使用，结果值得期待。
由于RP容易损伤海绵体神经，RP术后ED备受关注。尽管目前临床上有许多治疗方法，许多患者术后出现ED仍未接受治疗。术中帮助识别NVB的工具和用腓肠神经重建海绵体神经对勃起功能的改善未如早期研究显示的那么有效，而尽管PDE5I缺乏有力的临床证据，却还是目前最常使用的治疗。
过去10年的临床前研究表明，干细胞治疗有令人振奋的潜力，而神经营养因子治疗可以促进CNI后的神经再生。这些治疗方法亟需临床试验的证实。可以预见，他们将是阴茎功能恢复的未来。
