临床误区:「集尿袋感染」

2020-11-06 10:01 来源:丁香园 作者:李勇
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某天微信发来一张尿培养报告(下图),问建议用什么抗生素,此病人是老年男性,脑梗塞后长期卧床,保留导管。

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问:怎么采集尿液标本的?

答:我去问一下护士。

几分钟后答:是从集尿袋中留取的标本。

垃圾进去,垃圾出来

临床有名经典名言:进去垃圾,出来垃圾 (Garbage in, garbage out),就是说送检低质量或不合格的标本可导致错误的结果,这种检验结果非但不能指导意义,而且可导致误诊误治。

导尿袋内长期尿液集聚,达不到无菌要求,有大量细菌定植滋长,从导尿袋引流出来的标本极可能是污染标本,很难发现致病菌。送检标本不合格,无法正确识别致病菌,则可能误导临床,导致不合理甚至不必要的抗菌治疗。

所以这个从集尿袋采集的尿液标本是不合格标本,无法确定致病菌,更无法决策下一步的抗菌方案。

如何正确采集尿液标本?

那么对于保留导尿患者如何正确采集合格的尿液标本呢?

《2009 年 IDSA 导管相关尿路感染临床管理指南》[i] 推荐了正确的尿液标本采样方法:

  • 短期置管者(<2 周)推荐从尿管接口处用无菌技术采样,如果没有接口可用注射器穿刺尿管采样;

  • 长期置管者(≥ 2 周)则建议更换尿管后从新尿管处采样;

  • 有症状患者应在启动抗菌治疗前采样;

  • 不应从集尿袋中采集标本。

导管相关尿路感染的临床表现

导管相关尿路感染(catheter-associate urinary tract infection,CA-UTI)的临床诊断是个挑战,因为脓尿与菌尿几乎无处不在,仅根据脓尿与菌尿而诊断 CA-UTI 并不可靠,尿培养阳性而无脓尿则很可能是污染标本或是无症状菌尿。

CA-UTI 的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适,已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛。对于危重症患者或神志不清患者,发热或其它全身症状可能是尿路感染的唯一临床表现 [ii]。

保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状,出现以下症状则可能提示 CA-UTI:

  • 新出现的发热、寒战而无其它原因可解释;

  • 新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释;

  • 肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。

CA-UTI 的诊断

CA-UTI 的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UTI 相应的症状、体征,且无其他原因可以解释,同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本,细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mIi

无症状菌尿(CA-ASB)的定义:留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者,单次经导尿管留取标本,细菌培养菌落计数 ≥ 105 CFU/mL,且无 UTI 相应的症状i

区分 CA-ASB 与 CA-UTI 非常重要,因为无症状性 CA-ASB 极少引起严重的不良结局(如肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等),所以一般无需治疗 iii,然而无症状菌尿住院患者接受不必要的抗菌治疗这种情况却很常见 iv,v,vi

其它注意事项

留置导尿管必须有明确指征,导尿管应尽早拔除,以降低 CA-ASB 与 CA-UTI 的风险 i

  • 拟诊或确诊 CA-ASB 与 CA-UTI 后应尽可能拔管或换管 i

  • 不推荐常规筛查 CA-ASB(A-III)i

  • 脓尿伴 CA-ASB 不是抗菌治疗的指征(A-II)i;(脓尿定义为尿常规白细胞异常升高)

  • 有症状而无脓尿可能是其它诊断而非 CA-UTI(A-III)i

  • 仅根据尿液有无异味或浑浊不能用于鉴别 CA-UTI 和 CA-ASB,也不能作为尿培养和抗菌治疗的指征 (A-III)i

  • 不推荐常规膀胱冲洗 i,vii

总结

1.  切忌从集尿袋中采集尿培养标本,送检合格标本正确诊断的第一步,否则进去垃圾出来垃圾;

2.  CA-UTI 诊断的关键是早期识别临床表现、送检合格的培养标本,结合临床表现与尿常规综合评估;

3.  减少 CA-ASB 与 CA-UTI 最有效的方法是避免不必要的保留导尿。

参考文献

[i] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. doi: 10.1086/650482. PMID: 20175247.

[ii] Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):105-19. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.002. Epub 2013 Dec 8. PMID: 24484578.

[iii] Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):678-82. doi: 10.1001/archinte.160.5.678. PMID: 10724054.

[iv] Cope M, Cevallos ME, Cadle RM, Darouiche RO, Musher DM, Trautner BW. Inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria in a tertiary care hospital. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1182-8. doi: 10.1086/597403. PMID: 19292664.

[v] Gandhi T, Flanders SA, Markovitz E, Saint S, Kaul DR. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Feb;30(2):193-5. doi: 10.1086/593951. PMID: 19125678.

[vi] Trautner BW, Kelly PA, Petersen N, Hysong S, Kell H, Liao KS, Patterson JE, Naik AD. A hospital-site controlled intervention using audit and feedback to implement guidelines concerning inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria. Implement Sci. 2011 Apr 22;6:41. doi: 10.1186/1748-5908-6-41. PMID: 21513539; PMCID: PMC3107805.

[vii] Kranz J, Schmidt S, Wagenlehner F, Schneidewind L. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb 7;117(6):83-88. doi: 10.3238/arztebl.2020.0083. PMID: 32102727; PMCID: PMC7075456.

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