乱花渐欲迷人眼：精索静脉曲张的手术怎么选

精索静脉曲张（varicocele）是指精索静脉回流受阻或静脉瓣失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的异常伸长、扩张及迂曲。精索静脉曲张是男性的一种常见疾病，据报道，成年男性人群中精索静脉曲张的患病率大约是 11.7%；在精液异常男性中患病率大约是 25.4%；原发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率达到 40%；继发性不育的男性中，精索静脉曲张的患病率高达 80%。

正常精索静脉的血液是从下往上流动，而人体的直立姿势可能影响精索静脉回流。精索静脉内是有静脉瓣的，就像下面图中显示的这样，起到一个阀门的作用，使得静脉血只能单向流动，也就是从睾丸往上流到下腔静脉或肾静脉，而不能倒着流。但如果缺少这个静脉瓣或静脉瓣不起作用，血液就会反流；如果精索静脉的管壁以及邻近的结缔组织薄弱，也会削弱了静脉周围的依托作用。这些因素都会导致精索静脉血液回流受阻，甚至反流，导致精索静脉曲张。

一般来说，出现下列情况时，建议选择手术治疗。一个是精索静脉曲张合并男性不育，精液检查存在异常。一个是临床症状明显，例如久站后感觉阴囊坠胀疼痛剧烈。精索静脉曲张手术的主要原理就是通过结扎曲张的静脉，让患者的睾丸不要再受到那些代谢废物的影响。

精索静脉曲张的手术包括开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术及介入手术。

开放精索静脉曲张结扎术

开放的精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的经典术式。包括精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术、腹股沟下精索静脉结扎术。

精索静脉高位结扎

手术步骤：患者仰卧位，于髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方 2 cm 处向外侧作 3-5 cm 平行腹股沟韧带的皮肤切口。切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌、腹横筋膜。向内侧推开腹膜，显露精索血管。粗大的精索静脉常为 1 支，也可为多支。仔细分离每一支静脉，双重结扎，切断精索静脉，注意保护睾丸动脉。检查无出血，分层关闭切口。

优点：经典术式，该方法简单易行，适于初学者。

缺点：复发率较高；并发症发生率高。

注意事项：虽然对大部分人来说，睾丸动脉切断后不影响睾丸血供，但仍要避免误扎睾丸动脉！

显微镜精索静脉结扎术

由于可以清晰地辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，显微镜精索静脉结扎术在术后并发症的发生率等方面优于开放手术和腹腔镜手术。其入路和开放手术的经腹股沟切口或腹股沟下切口相同。

手术步骤：取腹股沟切口或腹股沟下切口长约 3-4 cm，依次切开相应各层。将精索提出切口，橡胶片牵引，切开精索内、外筋膜，辨认睾丸动脉、精索内静脉属支、淋巴管。结扎所有精索内静脉属支，通常是 3-4 支，注意保护睾丸动脉和淋巴管。检查无出血，依次关闭切口。

经腹股沟下切口精索静脉曲张结扎术因不需要切开腹外斜肌腱膜，疼痛轻微并且恢复快，被认为优于其它入路。

优点：显微镜下可以清晰辨认动脉、静脉、输精管、淋巴管，可以充分结扎静脉，避免结扎淋巴管及动脉；复发率低，并发症发生率低。

缺点：需要显微镜设备。

注意事项：尽可能将精索静脉充分结扎

腹腔镜精索静脉高位结扎术

手术步骤：于脐下缘 1 cm 处穿刺插入气腹针，经次切口置入腹腔镜，再分别于双侧脐与髂前上棘中外 1/3 处穿刺置入套管，置入腔镜器械。在内环处寻找精索血管，看清后再距内环 2-3 cm 处剪开后腹膜 2 cm，显露精索内动静脉。以 Hemolock 钳夹并切断精索内静脉。关闭切口。腹腔镜精索静脉高位结扎术适用于双侧精索静脉曲张。

优点：腹腔镜的放大作用可以帮助辨别动脉、静脉、淋巴管。尤其适合双侧精索静脉曲张手术。

缺点：无法像显微镜一样精细操作。

注意事项：仔细辨别镜下的动脉和静脉。

介入手术

介入手术治疗精索静脉曲张包括逆行硬化治疗、逆行栓塞治疗和顺行硬化治疗。穿刺进入外周静脉，逐渐到达曲张的精索内静脉后注入硬化剂或栓塞治疗。介入治疗代表微创治疗的未来发展方向。

术后并发症比较

精索静脉曲张术后可能出现的并发症包括阴囊水肿、血肿、睾丸动脉损伤、术后复发等。目前来说，显微镜手术由于可以清晰地辨认精索内动静脉和淋巴管，因此术后并发症的发生率和疾病复发率最低。

参考文献

1. 中华医学会男科学分会编, 中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016 版）. 人民卫生出版社.2017.

2. 李铮, 等, 中国男科疾病诊疗指南第一辑. 中国医药科技出版社.2016.