【引言】肿瘤发病率近年来呈上升趋势，且无症状肾癌日趋增多，我国学者研究统计认为无症状肾癌占目前肾癌 患者的30％以上。国内外一些学者主张对肿瘤体积较小，分期较低，特别是肿瘤 位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾单位肾癌切除术(NSS)。目前该手术的应用逐渐增加，其各种术式的发展也日趋成熟。
近日，上海市第一人民医院副院长，泌尿外科主任夏术阶教授对保留肾单位手术进行了改良创新并取得了成功。对此，丁香园专程采访了夏术阶教授，请他介绍关于肾肿瘤诊断和治疗方面的最新进展。
治疗肾肿瘤早期诊断是关键，确诊依赖影像学检查
肾肿瘤是泌尿系统中第二常见的肿瘤，发病率仅次于膀胱肿瘤。其病理分型复杂，不同类型的临床表现和发病率差异也很大。原发性肾肿瘤以恶性居多，肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%,20%初诊时已有转移,30%术后发生转移。
在谈及对肾肿瘤的诊断时，夏术阶教授表示，对于肾肿瘤，早期诊断非常关键。他说，虽然肾肿瘤的早期信号很少，但有些症状还是可以提醒我们。一是血尿，部分病人会因尿液变红或在体检时发现尿液红细胞增多来就诊，此时我们需考虑到肾肿瘤的可能性。二是包块，有些病人会因发现腹部增大并能摸到东西而到医院就诊。第三是腰部疼痛，腰痛已不是肾肿瘤的早期症状，而是肿瘤变大后引起腰部肌肉或者肾脏本身的胀痛。以上症状较为常见。且肾肿瘤还有一些肾外表现，比如高血压、血糖异常及代谢紊乱等，这些也可能与肾肿瘤有关。此外，随着影像学的发展，肾肿瘤的早期诊断目前主要依靠B超、CT、静脉尿路造影(IVU)等技术。特别是B超检查，半年或一年一次定期体检，可诊断出早期毫无症状的偶发肿瘤和不足3cm的小肿瘤。如B超不能确诊是肿瘤还是囊肿，就需做CT甚至核磁共振。所以定期影像学检查对于肾肿瘤的早期发现、早期诊断非常关键。
在此，夏教授特别指出，肾囊肿也是比较常见的肾脏疾病，要注意将其与肾癌进行仔细鉴别。从概率上讲，如果肾脏出现一个实质性肿块，大部分是肿瘤甚至是恶性肿瘤。而如果肿块是囊性的，那么囊肿的可能性比较大，且大多数为良性。但要特别注意的是，肾癌有一个比较特殊的类型叫囊性肾癌，表面上与囊肿相似，但实际是肾癌。临床上常会遇到一些病人，初步诊断是肾囊肿，未予以治疗，待到后来囊肿逐渐变大，才引起重视，证实是囊性肾癌。所以对这类病人要特别当心，一定要明确是肿瘤还是单纯的囊肿。
选择性阻断肿瘤血供，首创保留肾单位改良手术
随着早期诊断技术和手术方法的精进，近年来肾肿瘤治疗方面取得了非常大的进展。在手术治疗方面，夏教授突出强调了保留肾单位手术的重要性，以及他在此方面取得的最新进展。
肾脏是我们人体的重要器官，能够生成尿液并进行物质的重吸收，再经输尿管输送到膀胱。在此过程中清除体内代谢废物，维持酸碱平衡，保证了内环境稳定和正常的新陈代谢。肾肿瘤可发生在肾脏的上级、下级以及中部。发生在肾实质，包括皮质和髓质的恶性肿瘤，称为肾癌。如果发生在肾盂集合系统则称为肾盂癌。而发生在血管系统的肿瘤，就叫做血管瘤或者血管平滑肌脂肪瘤。
基于肾脏的重要功能，夏教授认为，以往多数肾癌病人由于肿瘤发现不及时或其他原因常需要做根治性手术治疗，即切除全部肾脏以及周围组织甚至包括肾上腺，这对患者而言是很可惜的。如何在保证疗效的同时最大程度保留患者有效肾单位,提高患者的生存质量,已成为当前肾肿瘤治疗尤其是保留肾单位手术的重点。如能通过早期诊断及时发现肾肿瘤，及时进行保留肾单位的手术，即可在肾肿瘤切除的基础上，最大限度地保存残肾的肾单位并维护其功能。
关于保留肾单位的肾癌手术，需要明确两层含义：一是手术指征，二是如何保留肾功能。原则上T1a（≤4cm）的肾癌适合做保留肾单位手术，也有人提出T1b（≤7cm）也能达到切除肿瘤，保留肾功能的目的。对于独肾肾癌、双侧肾脏肾癌、一侧肾脏肾癌，对侧肾功能不全的病人，肿瘤>7cm，但位于肾两极也可以考虑该手术。保留肾功能在临床上有三种情况：首先是确保足够的肾脏组织以维持正常肾功能；其次是保留一定量的肾组织，虽然肾功能不全，但不需长期血液透析；最后对于已出现肾功能不全的病人，保留残剩的肾组织可以维持一定尿量，便于血液透析的管理。因此，保留肾单位手术对于提高肾功能不全的肾脏肿瘤病人的生活质量也是有一定价值。保留肾功能不但要考虑术后短期的肾功能，也要考虑长期肾功能的维护。有潜在损害肾功能疾病的肾癌病人，如健侧肾合并肾结石 、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄 、输尿管反流，以及全身疾病，如糖尿病 、肾硬化症等，尽量做保留肾单位手术。多项研究证实,保留肾单位的肾癌手术在其适应症范围内其能获得与根治性肾切除相同的疗效且可以明显提高病人生活质量。
保留肾单位手术方法主要包括：单纯肾肿瘤剜出术、肾极切除术、肾楔形切除术、肾横断术，目前临床常用是肾极切除术、肾楔形切除术。
切除肾肿瘤而同时保留肾脏的手术需要阻断肾动脉血流，以减少手术过程中创面的出血。现在国内外大多数医师手术时是把肾动脉主干阻断后再切除肿瘤，这使得手术过程中整个肾脏处于缺血状态，肾脏缺血对于其功能的保留和恢复极为不利，或会使肾脏功能受到影响。为保护更多的肾脏功能，夏教授及其团队最近在保留肾单位手术的基础上进行了改良，开展了一项创新手术，即在术前精确找到供应肾肿瘤的肾动脉血管分支，在手术中对其进行特异性阻断，仅造成肿瘤及其所在区域的肾脏缺血，而其他部位血供正常，使肿瘤切除过程中大部分肾脏仍然有良性血液供应而无缺血过程，这样既做到手术出血极少，又可以最大限度保护肾单位和肾脏功能。术后随访证明对病人安全性也非常高，并且预后效果良好。该手术在国内尚属首例，国外也鲜有报道。手术的成功标志着夏教授开创了这一保留肾单位改良手术技术的先河，在国际上也居于领先水平，使手术治疗肾肿瘤进入了一个新的阶段。夏教授希望这项创新手术方法今后能够得到进一步精进和广泛的推广应用，在切除肿瘤的基础上更大限度更好的保留残肾功能，为更多的肾肿瘤患者提高生存率和生活质量，带来更多福祉。
分子靶向药物发展迅速，已成为治疗肾癌的重要手段
随着对肿瘤疾病分子层面研究的深入，分子靶向药物已成为肿瘤治疗的热点和重点。靶向药物治疗肿瘤的主要作用机制是抑制肿瘤血管的形成。其中部分药物如舒尼替尼等是通过抗血管内皮生长因子(VEGF)/血管内皮生长因子受体(VEGFR）来达到抑制效果的。夏教授认为，分子靶向药物是目前肾恶性肿瘤治疗的一大突破性进展，已成为药物治疗方案中一种重要的方法和手段，对改善疾病预后起到了非常积极的作用。肿瘤发生首先是血管形成，血管形成后，肿瘤得到丰富的血液供应则会生长变大。利用药物抑制血管形成，血供缺失，肿瘤自然就会萎缩，能够从根本上抑制肿瘤的生长。而且，如果是诊断时已经很大或有淋巴结转移的肿瘤，单纯手术很可能无法干净清除，这类情况下也可以先使用分子靶向药物使肿瘤变小，再做手术，手术之后还要再做随访以及继续靶向治疗，这样做能够大大提高肿瘤的切除率以及病人的生存率。
提高肿瘤患者生存率，治疗后严格随访不容轻视
对于肾肿瘤，除早期诊断和及时治疗之外，另一关键就是治疗后的密切随访。对此，夏术阶教授谈到了几点随访需注意的重要原则。第一是要注意肿瘤是否复发，可做B超检查肾脏切除后局部有没有异常，也可做CT甚至核磁共振。第二是注意肿瘤有无转移。通常可以检查病人的肝脏情况看是否有肝转移，或者胸部平片检查有没有肺转移，因为肾癌也比较容易转移到肺。另外肾肿瘤出现转移还可能引起血液指标的改变，比如病人的免疫状态、抗肿瘤指标特别是NK细胞的变化。NK细胞计数较少时需引起高度重视，采取措施提高病人的免疫能力来抵抗肿瘤。第三，随访还要注意病人的全身状况，如果病人术后给予过度的营养支持，引起肥胖、血压升高、血脂上升等都是不合理的。病人术后可能只有一个肾脏能够正常工作，如果高血脂、高血压、高血糖，都会对保留肾的功能产生一定的影响。
所以随访一方面要知道肿瘤是否有转移或者复发，来指导进一步的治疗包括及时的靶向治疗，另一方面要给予病人健康生活方式的正确指导，如清淡饮食，限制蛋白和脂肪的摄入以及适当的运动、放缓工作节奏等。总之要根据病人的具体情况给予综合引导。
夏术阶教授简介
主任医师、教授、博士生导师
上海交通大学泌尿外科研究所所长，泌尿外科临床医学中心主任
上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科主任
中华医学会上海男科分会侯任主任委员，中华医学会泌尿外科学会常委、中国光学会生物医学光子学专业委员会副主任委员、上海激光学会副理事长，国际泌尿外科学会会员。国家卫生部内镜专业技术考评委员会专科内镜专家委员会主席，上海市医学领军人才、上海市领军人才。《中华医学杂志》副总编辑。AJA、CU、CMJ编委，另参加国内外22家杂志的编审工作。
擅长泌尿系肿瘤、结石、男性学、前列腺外科、微创泌尿外科等疑难杂症的诊疗，在处理复杂病症方面有很深的造诣和独到见解。获得省部级科学技术进步二等奖2项，三等奖1项；上海市医学科技进步二等奖1项、三等奖1项；国家教育部优秀成果二等奖1项；中华医学科技进步一等奖提名及中华医学科技进步二等奖1项；上海市科学技术进步奖一等奖1项；荣获中国内镜杰出领袖奖，国际内镜杰出领袖奖，国家卫生部有突出贡献的中青年专家，获得泌尿外科最高荣誉奖吴阶平医学奖。享受国务院政府特殊津贴。由夏术阶教授创建的铥激光剥橘式前列腺切除术治疗良性前列腺增生症得到国际F1000点评机构的高度评价。
