在过去的 20 年里，人们对膀胱过度活动症（OAB）的认识发生了巨大变化。OAB 在男性和女性中都是比较常见的，随年龄的增长而增加。由于 OAB 严重影响生活质量，包括对日常活动、精神健康、性功能和婚姻满意度都具有的重大负面影响。
OAB 的治疗效果因人而异，多数患者一线及二线治疗有效，但也有患者三线治疗有效。近日，荷兰学者 Moorselaar 教授报道一例顽固 OAB 患者，经过三线治疗后效果满意，其结果发表在 2017 年 European Urology Focus 上。
病例简介
病史：女性患者，生于 1984 年，于 2011 年 8 月因严重尿频和尿急就诊，伴有深部性交疼痛，曾有持续的下腹疼痛，排尿后疼痛可缓解 5 分钟。尿频每日次数 15 次，无夜间尿频。无尿失禁。患者不适主诉出现在埃及旅行后。患者因甲状腺功能减退症口服甲状腺素药物。
体格检查：身高 1.78 米，体重 74 kg，体质指数 23.4 kg/m2。
查体：下腹部、阴道及直肠无压痛，触诊阴道前壁柔软，盆底张力增高。神经系统检查未见异常，感觉和反射正常，没有其他明显异常。
实验室检查：肌酐、血红蛋白、白细胞、C 反应蛋白均正常。尿常规和培养阴性。尿液细胞学未见肿瘤细胞。阿米巴病和血吸虫病的血液学检查阴性。衣原体和淋球菌检查阴性。
放射线检查：腹部平片及增强 CT 未见异常。
其他检查：膀胱镜检查未见异常，插入膀胱镜时伴有疼痛。尿动力学检查膀胱容量减小，逼尿肌轻度过度活动，排尿期提示低压、低流量排尿，如下图。
图 尿动力学检查（红线左侧为充盈期，右侧为排尿期）
治疗：患者诊断盆底功能障碍，经过经验丰富的理疗师治疗后症状未见缓解。
药物包括呋喃妥因、双氯芬酸钠、氧可酮和阿米替林治疗后症状均未缓解。
随着时间推移，疼痛症状逐渐减轻，但是尿急症状无缓解，患者进一步就诊神经科医生，排除有无神经系统疾病。进一步诊断为膀胱过度活动综合征和膀胱疼痛综合征，行骶神经调节治疗。2013 年 2 月，骶 3 内植入神经调节仪测试电极，症状无改善，电极随后 18 天后移除。
2013 年 4 月局麻下行 200u 肉毒杆菌毒素注射治疗，随后症状明显改善，但是需要间断行自我导尿以排空膀胱，此后肉毒杆菌注射频率下降，目前每年注射一次，效果良好。
点评
根据国际尿控学会（ICS）定义，膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。
目前国际上通用的治疗方法包括首选行为训练和改变生活方式、二线药物治疗或者三线骶神经调节和膀胱注射肉毒素。该患者治疗过程中一线和二线治疗均无效，尝试三线治疗。
骶神经调节是在体内植入一个刺激器，大概有 80% 的患者通过骶神经调节能够恢复基本生活。美国 FDA 推荐的骶神经调节的适应证包括：顽固性的尿频、尿急、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留，骶神经调节对于一线的治疗失败的膀胱过度活动症效果比较好。
骶神经调节分两个阶段，测试阶段和植入永久起搏器阶段。如果在测试期间无法达到治疗效果，可能就无法进行二期的永久植入。目前骶神经调节不能医保报销，一期二期手术一共需要 10 万左右。
膀胱注射肉毒素是把 A 型肉毒杆菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神经的传导，使膀胱憋尿肌失去收缩力。一般来讲，100～200u 的肉毒素能够控制膀胱收缩 4～6 个月，个别人效果会延长到 9 个月。膀胱注射肉毒素能够使症状改善 80%，但是膀胱注射肉毒素最大的缺点是引起排尿困难，有时候还需要通过导尿来排空膀胱。
该患者就是注射 200u 肉毒素后行间断导尿。目前注射肉毒素有两种，进口的和国产的。100u 进口肉毒素的售价约 1800 元，国产肉毒素 800～900 元。
骶神经调节的缺点是一次性投入费用比较高，但是 3～4 年之后，骶神经调节的总体花费低于膀胱注射肉毒素，而且长期的效果稳定。但选择哪种治疗方法有效，因人而异。
