顽固性膀胱过度活动症:肉毒杆菌和骶神经调节如何选择

2018-01-11 23:20 来源:丁香园 作者:王艳龙
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在过去的 20 年里,人们对膀胱过度活动症(OAB)的认识发生了巨大变化。OAB 在男性和女性中都是比较常见的,随年龄的增长而增加。由于 OAB 严重影响生活质量,包括对日常活动、精神健康、性功能和婚姻满意度都具有的重大负面影响。

OAB 的治疗效果因人而异,多数患者一线及二线治疗有效,但也有患者三线治疗有效。近日,荷兰学者 Moorselaar 教授报道一例顽固 OAB 患者,经过三线治疗后效果满意,其结果发表在 2017 年 European Urology Focus 上。

病例简介

病史:女性患者,生于 1984 年,于 2011 年 8 月因严重尿频和尿急就诊,伴有深部性交疼痛,曾有持续的下腹疼痛,排尿后疼痛可缓解 5 分钟。尿频每日次数 15 次,无夜间尿频。无尿失禁。患者不适主诉出现在埃及旅行后。患者因甲状腺功能减退症口服甲状腺素药物。

体格检查:身高 1.78 米,体重 74 kg,体质指数 23.4 kg/m2

查体:下腹部、阴道及直肠无压痛,触诊阴道前壁柔软,盆底张力增高。神经系统检查未见异常,感觉和反射正常,没有其他明显异常。

实验室检查:肌酐、血红蛋白、白细胞、C 反应蛋白均正常。尿常规和培养阴性。尿液细胞学未见肿瘤细胞。阿米巴病和血吸虫病的血液学检查阴性。衣原体和淋球菌检查阴性。

放射线检查:腹部平片及增强 CT 未见异常。

其他检查:膀胱镜检查未见异常,插入膀胱镜时伴有疼痛。尿动力学检查膀胱容量减小,逼尿肌轻度过度活动,排尿期提示低压、低流量排尿,如下图。

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图 尿动力学检查(红线左侧为充盈期,右侧为排尿期)

治疗:患者诊断盆底功能障碍,经过经验丰富的理疗师治疗后症状未见缓解。

药物包括呋喃妥因、双氯芬酸钠、氧可酮和阿米替林治疗后症状均未缓解。

随着时间推移,疼痛症状逐渐减轻,但是尿急症状无缓解,患者进一步就诊神经科医生,排除有无神经系统疾病。进一步诊断为膀胱过度活动综合征和膀胱疼痛综合征,行骶神经调节治疗。2013 年 2 月,骶 3 内植入神经调节仪测试电极,症状无改善,电极随后 18 天后移除。

2013 年 4 月局麻下行 200u 肉毒杆菌毒素注射治疗,随后症状明显改善,但是需要间断行自我导尿以排空膀胱,此后肉毒杆菌注射频率下降,目前每年注射一次,效果良好。

点评

根据国际尿控学会(ICS)定义,膀胱过度活动症(OAB)是一种以尿急为特征的综合征,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,没有尿路感染或其他明确的病理改变。

目前国际上通用的治疗方法包括首选行为训练和改变生活方式、二线药物治疗或者三线骶神经调节和膀胱注射肉毒素。该患者治疗过程中一线和二线治疗均无效,尝试三线治疗。

骶神经调节是在体内植入一个刺激器,大概有 80% 的患者通过骶神经调节能够恢复基本生活。美国 FDA 推荐的骶神经调节的适应证包括:顽固性的尿频、尿急、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留,骶神经调节对于一线的治疗失败的膀胱过度活动症效果比较好。

骶神经调节分两个阶段,测试阶段和植入永久起搏器阶段。如果在测试期间无法达到治疗效果,可能就无法进行二期的永久植入。目前骶神经调节不能医保报销,一期二期手术一共需要 10 万左右。

膀胱注射肉毒素是把 A 型肉毒杆菌注射到膀胱的肌肉里,阻止膀胱神经的传导,使膀胱憋尿肌失去收缩力。一般来讲,100~200u 的肉毒素能够控制膀胱收缩 4~6 个月,个别人效果会延长到 9 个月。膀胱注射肉毒素能够使症状改善 80%,但是膀胱注射肉毒素最大的缺点是引起排尿困难,有时候还需要通过导尿来排空膀胱。

该患者就是注射 200u 肉毒素后行间断导尿。目前注射肉毒素有两种,进口的和国产的。100u 进口肉毒素的售价约 1800 元,国产肉毒素 800~900 元。

骶神经调节的缺点是一次性投入费用比较高,但是 3~4 年之后,骶神经调节的总体花费低于膀胱注射肉毒素,而且长期的效果稳定。但选择哪种治疗方法有效,因人而异。

编辑: 杨洁

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