【引言】
前列腺癌是男性最常见的肿瘤之一，雄性激素去势剥夺治疗是目前无法手术根治患者的有效治疗手段，但长期治疗后多出现耐药现象，治疗棘手，预后欠佳。近年来，去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的概念在临床肿瘤界得到了广泛关注和推广。针对CRPC，一些新的药物逐步进入临床验证或使用，为提高患者生活质量、改善预后带来新的希望。
丁香园特别邀请到复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿外科主任叶定伟教授，为大家讲解CRPC定义及预后解析。欢迎大家提出意见或提问，我们将抽取30名幸运用户各赠送丁当10枚。
【采访视频】
【采访纪要】
丁香园：叶教授，谢谢您接受我们的采访。在过去，晚期前列腺癌拥有着不同的名字。麻烦您讲解一下HRPC（激素抵抗型前列腺癌）和AIPC（雄激素非依赖性前列腺癌）、CRPC（去势抵抗性前列腺癌）这三个概念的定义及演变原因？
叶定伟教授：前列腺癌的发展的确经历了三个演变过程。
最初采用AIPC的概念，即病人接受一线去势药物和手术去势治疗后，出现PSA增高，这称为雄激素非依赖性前列腺癌。后来演变为HRPC，病人对任何内分泌治疗都失效，称为激素抵抗型前列腺癌，当时大家广泛接受了这一观点。
而最近几年我们发现，即使进入激素抵抗阶段，仍然有有效治疗方式。通过采用新的内分泌治疗药物，取得很好的治疗效果。以前，我们只关注和降低血液循环中血清睾酮的雄性激素水平，但前列腺癌肿瘤细胞仍然能分泌雄性激素，从而促进肿瘤细胞的生长。因此，阻断这一雄性激素分泌途径，就能达到内分泌治疗的目的。
所以，目前大家更认可CRPC，也就是去势抵抗性前列腺癌这一概念，当血液中血清睾酮浓度达到去势水平后，PSA水平和影像学资料显示，这一癌症称为去势抵抗性前列腺癌。
丁香园：CRPC的定义得到权威（几大泌尿外科学会）界定之前，CRPC的定义标准被普遍认为是：血清睾酮浓度达到去势水平伴有PSA水平升高、影像学进展、和/或逐渐恶化的症状。随着CUA、EUA和AUA三大指南的陆续更新发布，它们对CRPC均给出了明确的定义，能否请您为我们介绍一下三大指南对于CRPC定义的差异在哪里？
叶定伟教授：CUA、EUA和AUA三大指南各不相同，我们主要是应用EUA的指南。
EUA指南主要设定为血清睾酮必须达到去势水平，一般低于1.7nmol/ml（或50ng/dl）。另外，应用抗雄激素药物治疗，去除药物4-6周，仍有PSA增高，我们要求每周检测一次PSA，至少比最低点连续两次升高2ng/dl，这就称为CRPC。
AUA指南指出，血液中血清睾酮达到去势水平，不需要抗雄撤退4-6周，如果出现PSA上升2ng以上，即可定义为CRPC。
CUA指南接近于AUA指南。但是抗雄撤退有时间间隔，必须在3周以上。所以，三者之间具有一定的差别性。
丁香园：据了解，2014年的欧洲泌尿外科学会（EUA）指南中，CRPC的定义又有了新的变化，与2013年EUA指南相比，删除了“抗雄撤退”这一必要条件，目前许多专家对此意见不一，您的看法如何？
叶定伟教授：我个人认为，比较2013与2014年EUA指南对CRPC的定义，我们发现删除“抗雄撤退”这一必要条件接近于美国和中国指南，即不需要抗雄激素撤退4-6周的必要条件，这三个指南对CRPC的定义逐渐同步，接近于相似。
丁香园：国外对于CRPC的研究报道较多，通过查阅文献我们发现里面提出了许多预后的预测因子，比如年龄、Gleason评分(Gleason score，GS）、基线PSA、血红蛋白（hemoglobin，HB）、PSA倍增时间（prostate-specific antigen doubling time，PSADT）等等，预测预后对于患者的决策、治疗方案选择和辅助治疗都很关键。这些预后因子对指导我们的临床实践、乃至实现个体化治疗将起到重要作用，在此，能否请您为我们大概归纳一下CRPC的预后因子？临床上我们如何具体运用这些预后因子来预测患者的预后？
叶定伟教授：目前，有一部分预后因子应用于临床指导个体化治疗和预后，手术和治疗前PSA基线值很高，预测后期内分泌治疗和后续CRPC治疗有效性时限较短，总体生存和预后较差，因此病理的分化程度非常重要。
比如，Gleason评分分为低分化、中分化、高分化，低分化（大于等于8分）预后较差。此外，目前有相关学者研究关于前列腺PSA动力学改变，如PSA倍增时间，也能用于预后估测。
最近几年，国外有文献报道血红蛋白指标和预后有一定相关性，还有其他因子肥胖指数等。另外，最近美国FDA批准了外周血中循环肿瘤细胞（Circulating Tumor Cell，CTC）作为对前列腺癌治疗的预测指标。
但是，这些指标的临床应用应根据医生个人经验，要先在临床上不断得到验证，希望未来某些指标能确定治疗方案。
丁香园：我们知道，肿瘤转移是导致多数前列腺癌患者治疗失败的重要原因，而肿瘤细胞进入外周血循环系统是远处器官转移的先决条件。外周血中循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）因能反映患者个体的肿瘤特征且较易获得而受到众多学者的关注。由于几项大规模临床试验结果均显示基线CTC计数及治疗过程中CTC数目的变化为转移性前列腺癌患者无进展生存期(progression-free survival，PFS)和（或）总生存期(overall survival，OS)的独立预后因素，CTC计数已被FDA批准用于预测转移性前列腺癌的无进展生存期PFS和OS。在这里，我们想请您为大家科普一下，CTC相比其他常用的预后因子，它的优缺点有哪些？我们是否可以仅凭CTC计数来判断患者的预后呢？
叶定伟教授：CTC目前在一些实体肿瘤中，如乳腺癌和前列腺癌等，得到了美国FDA批准用于肿瘤治疗预测指标。目前，治疗分成两组，CTC数目的高低决定了转移性前列腺癌患者的PFS和OS的差别。坦白说，这一指标目前还没有在临床很好地广泛开展和验证。我认为这一技术在亚洲很具有前景，相信未来，中国通过不断地验证，能更好地预测前列腺癌，而我们需要共同努力，使其成为具有实践性和实用性的指标。
丁香园：在CRPC新的治疗方式出现以后，上述这些可能的预后评估因子是否仍然具有临床意义呢？
叶定伟教授：随着新的内分泌治疗药物不断涌现，CRPC的理念出现了。关于CTC的研究也有了很大进展，通过应用CTC数目可以预测新的内分泌治疗药物，如阿比特龙的治疗效果，开创了CTC作为个体化预测新内分泌药物疗效的新局面。同时，我们也期待CTC会对其他新的内分泌治疗药物具有预测价值。
