张旭教授《腹腔镜在泌尿外科中的应用》讲座

2006-07-28 00:00 来源:丁香园 作者:张旭
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Q:张教授您好!
我是丁香园江苏战友, 虽然腹腔镜手术是有它的优越性,但是有些单位为了跟风尚,在不具备技术条件的情况下,盲目开展此类手术,并没有给患者带来益处,经常不得不行开放!您对这类事情有何评价??如何避免此类事情的发生??在模拟器中练到何种程度才可以应用到患者身上?对此有何忠告!!谢谢!!

Q:欢迎张旭教授!我是丁香园战友j1234561,我疑惑的问题:

1、有幸欣赏过张教授的一台upj整形,疑问是放置double J 管时有何技巧。
我知道这个问题很多人都问过,但我还是很疑惑,张教授请不要再用“熟能生巧”了。

2、请问张教授,您在肾、输尿管、肾上腺等方面已经作了大量的病例,发表了可观的文章,您是否有前列腺癌、膀胱肿瘤等下尿路疾病甚至男科疾病方面作进一步研究的打算,如果有,您打算如何入手。

A:两位网友:,们好!

泌外腹腔镜术中放置双J管需要一定的手术技巧。对于有经验的腹腔镜手术医生来说,5分钟以内可以完成。但对于初手术者,可能需要较长时间,最长甚至耗费3小时。我认为术中顺利放置双J管,需要两个基本条件:一是熟练的腔内器械操作;二是要有正确的放置方法。我们常规采用双J管内放置两段3F导管或导丝的方法。关于术中放置双J管优于术前放置双J管的观点以及相关技巧请参考拙文

1、RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY: EXPERIENCE WITH 50 CASES, UROLOGY 2005,66.
2、后腹腔镜离断性肾盂成形术(附22例报告).临床泌尿外科杂志,2003,18 (12).
3、后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志. 2003; 18(6):327-329

泌尿外科腹腔镜手术主要有两大类,一是毁损性手术,二是脏器功能重建手术。目前能够广泛开展的主要是毁损性手术,如肾上腺肿瘤切除,无广泛粘连的无功能肾切除,乳糜尿肾蒂淋巴管结扎以及肾癌根治术等,这类手术的技术要求相对较高,它们往往不需要腔内打结等复杂性操作。可以把这类手术划分为泌尿外科腹腔镜手术中级水平。脏器功能重建手术主要指肾盂成形术、根治性前列腺切除术及尿道重建术和根治性膀胱切除术及肠道新膀胱术等。目前公认的泌尿外科腹腔镜高难度手术主要包括:毁损性泌外手术中的严重感染粘连性无功能肾切除,保留肾单位的肾部分切除术等,以及脏器功能重建手术。可以把它们划分为泌尿外科腹腔镜手术高级水平,其中又以下尿路功能重建手术为重。国内外开展此类手术时间较短,争议较大。目前在我国主要是一些大医院 能开展上述高难度手术,如武汉、广州、北京、上海、天津、浙江等(中华泌尿外科杂志2005; 26(3):149-150.)。

为了提高我国泌尿外科腹腔镜水平,国内同仁一直在进行非常有益的探索,投入了大量的精力,做了很多开拓性工作。目前在肾蒂淋巴管结扎,严重感染粘连性无功能肾切除,保留肾单位的肾部分切除术等方面,我们的腹腔镜技术已达到国际先进水平,得到了国外同行们的认可[1.J Urol 2003 ; 169(3); 2.BJU International 2004 ; 94; 3.Urology 2005 ; 65(6),等]。

由于我国前列腺癌发病率较低,开展腹腔镜前列腺癌腹腔镜根治术起步较晚,病例数少。目前主要引用欧美国家的成熟技术,缺少原创性的技术(这也是为什么我不太愿意总结这类文章的原因)。广州中山三院高新教授在国内率先开展腹腔镜前列腺癌腹腔镜根治术以来,国内已有多家医疗中心可以完成这类手术。通过近几年的提高,同济医院泌尿外科在手术时间,术中出血量,解剖性切除技巧及手术后效果均已达到同期国外文献报道的较好水平,这主要得益于大量腹腔镜手术经验的积累以及下尿路解剖的深入研究。

关于下尿路功能重建手术,我们从2003年已经开始进行根治性膀胱切除术及肠道新膀胱术方面的临床研究,至今已有近30例手术经验。目前国内外就腹腔镜下膀胱癌根治术后新膀胱术式的选择,以及与传统开放手术相比何者更具优势的争论仍较多,有待于长期随访结果的比较研究。

Q:目前对于前列腺癌的微创手术,国际上比较热门的技术为用美国INTITIVE 厂家生产的达芬奇外科手术机器人系统进行的DVP操作,此种技术在美国已被广泛采用,具有腹腔镜与开放性手术无可比拟的优越性。不知张教授是否能就此技术做更多的介绍?比如用此方法的安全性如何,是否真的可以做到对于性神经的良好保留从而使病人有更好的性功能恢复?谢谢!

A:首先纠正一下,生产da Vinci Surgical System的美国公司应该是Intuitive公司。此外,还有Zeus Microsurgical Robotic System,ARTEMIS (Advanced Robotic Telemanipulator for MIS)等。由于机器人手术系统具备独特的“腔内腕”(Endowrist,end-effector)设备,即在传统机械臂的末端加入一个由人工关节联接的微型机械臂,自由度由以往的4个提升到6个,从而能模拟人的前臂,使腔内缝合打结操作更为得心应手。兼之3D视野系统,更大的放大倍数和舒适的操作体位,所以机器人手术的学习曲线更短,手术术野更清晰,手术操作更精细,手术效果应该是更理想。2000年5月,Binder做了第一例机器人辅助LRP,随后美国底特律Vattikuti研究所完善地建立了机器人LRP技术,从2001至2004年他们共做了1100多例机器人辅助LRP,总的看来,创伤更小,效果更显著。其中,手术时间、估计失血量、导尿管留置时间、并发症发生率和边缘阳性率均明显优于开放性RRP和经典LRP;术中未出现中转开放手术的病例,也无一例输血。术后6个月尿控正常比例达96%;术前有性交能力且小于60岁的患者在随访6个月后能够部分恢复性活动的达82%,能够完成性交者为64%;大于60岁者则分别为75%和38%(Eur Urol, 2003,43)。但由于整套设备费用昂贵,难于推广,目前在美国也不是如tracyqijing所言“此种技术在美国已被广泛采用”。但Robtic Surgery一经出现就已显示了巨大优势和强大生命力,被予以“第三代”外科的最高期望。我认为Robtic Surgery有望开创腹腔镜泌尿外科重建手术的新局面。

Q:
张教授您好!我是丁香园河北战友,自从去年4月15日参加了湖北省腔镜学习班看您表演腹腔镜以来我单位也开展了一些腹腔镜手术如:肾囊肿去顶、肾上腺肿瘤切除、肾切除、肾盂成形、肾癌根治等,向您请教几个问题:

1、十二肋下腋后线那个分离孔术后往往愈合较慢,能否帮助分析一下原因及对策?

2、据称气腹压因影响肾脏血流而导致活体取肾之移植肾功能延迟恢复,您如何看待这个问题?这会影响肾肿瘤剜除、肾盂成形等保护肾功能手术的肾功能吗?在这方面做一些科研有价值吗?

3、一些较大的肾上腺肿瘤5CM左右是不是经腹作徽好一些?您如何选择经腹腔入路或后腹腔入路?

A:1、关于“十二肋下腋后线分离孔术后往往愈合较慢”的问题: 我们在行后腹腔镜手术时往往通过此孔制备后腹腔操作空间。为防止漏气需要缝合皮肤, 如果手术时间过长可导致局部组织缺血;术后腰背筋膜和肌肉没缝合,切口皮下血肿; 该切口为最低位,术后引流管引流不畅, 后腹腔滲出五可能聚集在该处等。这些因素均会造成局部血供减少、局部感染而影响切口愈合。预防措施主要有采用Hasson trocar、减少手术时间、缝合肌层、防止皮下积血、防治切口感染等。

2、自Ratner1995年成功完成首例腹腔镜活体肾切除术(LDN)后(Transplantation 1995;60),LDN开始在世界各地开展。本人从2002年4月开始,已陆续行LDN手术近30例。你所提到的气腹压对移植肾功能的影响问题也正是术者关心的一个问题。事实上,国外学者通过动物实验模型和临床对照研究已证实:在最初的几周内腹腔镜手术组的移植肾功能可能不如开放手术组,表现为肌苷更高,可能需要更多次数的透析,但一年后两者功能相仿(Transplantation 1999; 67;Transplantation 2000; 69)。其原因除了移植肾机械损伤,热缺血时间稍长外,腹内压升高也是造成肾功能一过性损伤的重要因素。这主要是肾实质和肾静脉受压以及心输出量下降的缘故(J Am Coll Surg 1996;182,Urology 1994; 43)。腔镜手术时腹内压通常控制在15mmHg以下,肾脏功能损伤仅表现为一过性,未发现有组织学病理改变或肾小管损害(J Am Coll Surg,1996,182);而后腹腔气腹对全身和肾脏血流动力学的影响要低于经腹腔气腹(J Am Coll Surg. 1995,181)。通过术前及术中大量输入晶体液以扩充血容量及术中应用利尿剂以增加肾血流量和GFR,可有效防止气腹对肾血液灌流的影响,在分离肾血管时局部喷洒罂粟碱,可有效防止血管痉挛,减少移植肾功能延迟恢复的发生,详细内容请参考拙文[后腹腔镜技术活体亲属供肾切取的可行性研究(附10例报告),临床泌尿外科杂志,2004,19(3)]。Eric等也有类似报道,他们对照分析腹腔镜组与开放手术组移植肾术后功能变化,发现在术中充分扩充血容量及应用利尿剂后,从术后第二天起两组移植肾功能已无差别(ANNALS OF SURGERY,236;1)。为了最大程度降低手术风险,尤其是对于术前肾脏功能不良患者,我们在行腹腔镜手术时要注意如下几点:(1)要尽量缩短手术时间;(2) 术中腹压要控制在12-15mmHg,必要时可调低为10mmHg左右;(3) 术者要熟悉人工气腹对肾脏以及全身血流动力学的影响,与麻醉师协作,通过相应措施预防肾功能损伤,提高手术效果。

3、我们行后腹腔镜手术切除的肾上腺肿瘤最大径为13cm。提高后腹腔镜肾上腺手术水平,要求后腹腔的完善制备,术中脂肪组织的适当分离以增加操作空间以及腔镜手术技巧的熟练掌握。目前看来,大于5厘米的肾上腺肿瘤已不是后腹腔镜手术的禁忌症,关于这方面的经验已有较多文献报道。

Q:我是丁香园江苏战友, 虽然腹腔镜手术是有它的优越性,但是有些单位为了跟风尚,在不具备技术条件的情况下,盲目开展此类手术,并没有给患者带来益处,经常不得不行开放!您对这类事情有何评价??如何避免此类事情的发生??在模拟器中练到何种程度才可以应用到患者身上?对此有何忠告!!谢谢!!

Q:请您介绍一下腹腔镜手术在小儿泌尿外科中的应用,如肾盂成形术在儿童只有4-5cm切口,不知腹腔镜是否更有优越性;请问精索静脉曲张在结扎时是单纯结扎静脉还是静脉动脉一起结扎,是否影响睾丸血运,有无远期随访。
十分感谢。

A:你们好!我想就你两提出的关于腹腔镜下精索静脉高位结扎术的问题做一综合回答。

目前对手术是否保留精索动脉仍有争议, 部分学者认为对精索动脉的处理,原则上以保留为好,防止对不同程度萎缩之睾丸产生不良影响。但保留动脉的高位结扎术后有较高的复发率,原因是: ①为避免损伤动脉,围绕动脉的细小静脉被漏扎; ②精索外可能有与精索内静脉伴行的静脉,在接近内环处汇入精索,在内环上方结扎精索静脉可能会漏扎此静脉。多数学者认为, 即使结扎了动脉, 结扎部位位于内环上方, 不会影响患侧睾丸侧支循环,睾丸动脉血供除睾丸动脉外, 尚有腹壁下动脉分出的提睾肌动脉和髂内动脉分出的输精管动脉供应, 并且相互广泛交通, 可保证患侧睾丸血供,单纯结扎睾丸动脉不会影响睾丸的血供, 因而无需刻意保护睾丸动脉。国外Sayfan等采用此术式治疗儿童精索静脉曲张,13年后复查患者,未见患侧睾丸萎缩,精子质量与正常人群相同。另有学者随机采用腹腔镜这两种手术治疗精索静脉曲张,发现术前术后两组病人睾丸动脉供血均无减少,均无睾丸萎缩,术后病人精子质量和数量两组间亦无差异。所以现在的主流观点是腹腔镜手术时精索动脉不需要特殊保护,整束结扎并不影响睾丸的血液循环,而保留精索动脉往往因辨认困难而不肯定,而且可能会使静脉夹扎不完全而增加复发率。

腹腔镜精索静脉高位结扎术自1990年开始用于临床,因其创伤小、康复快、并发症少、治疗效果确切,得以迅速开展,特别是在腹腔镜技术发展的初期,是开展其他腹腔镜手术最基础的操作,通过培训有利于新技术的开展。腹腔镜的应用代表着微创技术发展的趋势,但是对于一些已经近于微创的低创伤手术腹腔镜技术是否能够完全取而代之,还需要客观全面的评价,对于精索静脉曲张我们认为单侧者腹腔镜精索静脉高位结扎和小切口腹膜后精索静脉高位结扎并无明显的优劣之分,而腹腔镜由于设备昂贵及麻醉费用,所以有许多医生对其应用持怀疑态度,任何一种新技术的开展都有一个探索的过程,在成熟后有一个再认识的过程,我认为腹腔镜技术治疗精索静脉曲张仍有一席之地:

1、对于双侧和复发的精索静脉曲张,可以优先考虑腹腔镜手术。双侧精索静脉曲张最适合行腹腔镜精索静脉高位结扎术。对于开放性手术术后复发或有腹股沟手术史的患者,由于炎症粘连,再次行开放性手术效果不好,而腹腔镜精索静脉高位结扎术经腹腔途径可避开粘连,在更高水平结扎静脉,因而对此类患者腹腔镜精索静脉高位结扎术是一很好的选择。而且高位静脉分支少,加上腹腔镜的放大效果,静脉结扎更完全,故术后复发率较传统开放手术要低。

2、手术中采用硬膜外复合静脉麻醉代替气管内麻醉,麻醉时间短,减少了气管内麻醉对患者全身的生理影响。我们体会由于手术时间短,常规硬脊膜外腔麻醉完全能满足腹腔镜精索静脉结扎术的临床要求,可减少麻醉费用,同时也可避免气管插管麻醉的痛苦。

3、随着器械的改进,如针式腹腔镜和3mm微型器械的使用,腹腔镜手术创伤会进一步减小。

请参考拙文:腹腔镜精索静脉高位结扎术. 临床泌尿外科杂志. 2003; 18(3):163-164.


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