儿童和青少年神经源性膀胱的治疗目的是保护上尿路功能，维持膀胱良好的储尿功能。首选保守治疗，包括清洁间歇导尿或联合抗胆碱能药物。但有时保守治疗无法阻止低顺应性膀胱或逼尿肌多度活动症的出现，需要手术治疗。2019 年 12 月，欧洲泌尿外科学会（EAU）联合欧洲儿童泌尿外科学会（ESPU）共同发布了儿童和青少年神经源性膀胱管理指南的手术治疗部分，文章发表在 Neurourology and Urodynamics 杂志上。
增加膀胱容量的方法
1.A 型肉毒素
对于抗胆碱能药物治疗无效的神经源性膀胱患者，下一步治疗应考虑逼尿肌注射 A 型肉毒素以恢复低压、高容的膀胱。系统回顾发现，对于儿童神经源性膀胱，32%-100% 的患者可以实现控尿，最大逼尿肌压力下降 32%-54%，最大膀胱容量增加 27%-162%，膀胱顺应性增加 28%-176%。Onabotulinum toxin A 对膀胱逼尿肌过度活动的患者更有效。即使考虑到返流和上尿路改变，膀胱三角区注射 A 型肉毒素也是安全的，但是否优于传统的注射技术仍有待研究。
2. 膀胱扩大术
如果抗胆碱能药物和 A 型肉毒素无法维持膀胱的低压、高容和良好的顺应性，应采取膀胱扩大术。可选择回肠和结肠，每种肠段各有优缺点。回肠比结肠的顺应性好，结肠更靠近膀胱，回肠容易出现维生素 B12 和胆汁酸缺乏（导致腹泻），结肠产生更多黏液增加了结石形成的风险。膀胱扩大术＋/-可控皮肤通道的短期再手术率是 13%，术后 30 天内并发症发生率是 30%。随着时间的延长，并发症发生率显著增加。膀胱穿孔的发生率为 6%-13%。
除了手术并发症，还应考虑到将肠管连接到泌尿系统导致的代谢并发症，如胆汁酸代谢的失衡、维生素 B12 的缺乏和骨质丢失。大便频率可能增加，可能出现腹泻。最后，这些患者继发恶性肿瘤的风险增加，需要终身随访。
自体膀胱扩大术人工制造了一个憩室，避免了应用肠管相关的代谢并发症，但成功率不详。体外实验和动物模型中证实了一些组织工程技术的有效性，但仍未达到与应用肠管相当的结果。
可控和非可控经皮尿流改道
对于神经源性膀胱功能障碍伴有膀胱高压，且不愿意采用清洁间歇导尿的患者可考虑非可控尿流改道术。对于儿童和青少年患者，结肠通道比回肠通道的并发症发生率更低。
增加膀胱出口阻力的方法
膀胱出口阻力低对于上尿路功能有利，但由于持续存在尿失禁，会带来严重的社交问题。目前尚无有效的药物可以增加膀胱出口阻力。使用自体筋膜带或人工吊带增加膀胱出口阻力的技术可以达到 40%-100% 的控尿率，男性比女性的成功率更低。大多数情况下，该技术与膀胱扩大术同时使用。
Scott 等首先使用了人工尿道括约肌，据报道，控尿率高达 85%。长期随访发现，侵蚀率可达 20%。对于儿童神经源性膀胱，膀胱外翻术比膀胱颈重建术更有效。吊带联合尿道延长术或膀胱颈重建术可能提高控尿率。填充剂的有效率仅为 10%-40%，仅作为暂时性措施。
治疗膀胱输尿管返流的方法
对于神经源性膀胱患者，膀胱输尿管返流主要继发于逼尿肌—括约肌功能障碍，增加了肾盂肾炎的风险。对于低压时返流程度重的患者应考虑同时行输尿管再植术。随访 4.5 年发现，内镜下治疗的失败率高达 75%，显著高于开放手术，也增加了梗阻的风险。
神经刺激/神经调节
对于儿童神经源性膀胱患者，膀胱内电刺激，骶神经刺激和经皮神经调节技术仍处于试验中。同理，硬膜内体神经-交感神经吻合术也不能作为推荐技术。
临时性的方法
1. 尿道扩张术
全麻下扩张尿道外括约肌可以降低排尿阻力。这种术式对于特定患者安全有效，尤其是女性。
2. 膀胱造瘘术
如果患儿无法耐受清洁间歇导尿，或通过尿道实施清洁间歇导尿非常困难，或由于解剖/社会因素无法实施，可考虑膀胱造瘘术。对于返流程度重、反复发作尿路感染的患者，也可以考虑临时性的输尿管皮肤造口术。
3. 尿道括约肌注射 A 型肉毒素
尿道括约肌注射 Onabotulinum toxin A 可以有效降低尿道阻力，但缺乏足够的证据证明可以降低膀胱出口阻力。对于不愿或无法实施清洁间歇导尿的患者，可以考虑该术式。
最后，神经源性膀胱患者需要终身随访，包括定期检查上/下尿路，对采用肠管进行尿路重建的患者定期检查肾功能、胆汁酸平衡和维生素 B12 状态，此外，还应警惕继发恶性肿瘤的风险。
参考文献
Stein R, Bogaert G, Dogan HS, et al. EAU/ESPU guidelines on the management of neurogenic bladder in children and adolescent part II operative management. Neurourol Urodyn. 2019 Dec 3.
