目前，根治性膀胱全切+盆腔淋巴结清扫术仍是 T2-T4a N0-2 期肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。尽管手术的目的是根除肿瘤，术后仍有一半的患者会出现肿瘤复发，预后极差。60%-80% 的复发病例表现为远处转移。即使对于器官局限性、淋巴结阴性的膀胱癌，如果不接受围术期化疗，9.5% 的患者会出现远处转移。
因此，目前的治疗方案包括两方面：仔细实施手术、确保切缘阴性和足够的淋巴结清扫数量；针对手术区域外的微转移病灶进行系统治疗。两者密切相关，一种治疗方式的副作用可能会影响另一种治疗方式的效果。为了评估新辅助治疗的影响，包括抗肿瘤效果、毒性和对手术并发症的影响，捷克的 Marko Babjuk 教授在 European Urology 杂志上发表了相关评论。
新辅助治疗之路—从化疗到免疫治疗
前瞻性的随机对照研究和 meta 分析都证实以顺铂为基础的新辅助化疗可以提高膀胱癌患者的总生存率和肿瘤特异性生存率。但新辅助化疗并非对每个患者都有效，许多患者不适合接受顺铂化疗，尤其是肾功能不全的患者。
在过去十年中，免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗开始用于膀胱癌，其作为新辅助治疗的潜在作用也被发现。毫无疑问，未来免疫检查点抑制剂的适应症将扩大到不适合接受顺铂化疗患者的围术期治疗中。此外，治疗方案的增多将为膀胱癌患者的新辅助治疗带来更多、更有效的选择。
新辅助治疗对术后并发症有何影响？
尽管疗效乐观，新辅助治疗目前仍无法彻底取代根治性手术。对于肌层浸润性膀胱癌患者，根治性膀胱全切手术的时机和质量仍至关重要。因此，系统治疗的相关副作用不能影响到手术的时机和范围，不能增加围术期并发症和死亡率，不能影响尿流改道方案。
目前的文献并未发现新辅助化疗对根治性膀胱全切术后早期并发症存在影响。但这些文献有局限性，前瞻性随机对照研究存在并发症报道不规划和手术质量标准不规范等问题，近期的观察性研究存在选择偏倚。
Briganti 等评估了 pembrolizumab 新辅助治疗对手术安全性的影响，PURE-01 研究纳入了 68 例肌层浸润性膀胱癌患者（≤ T3bN0M0），在根治术前行 3 个周期的新辅助 pembrolizumab 治疗，并与 41 例行新辅助化疗的患者进行对比。结果显示了新辅助 pembrolizumab 治疗的安全性，对随后的根治性手术几乎无影响。
从最后一次 pembrolizumab 治疗到手术的平均间隔是 24 天，意味着没有推迟手术时机。新辅助免疫治疗没有影响淋巴结清扫的范围，手术时间和出血量在正常范围内。此外，新辅助免疫治疗和新辅助化疗组的所有指标，包括 90 天内并发症发生率没有显著差异。
但术后并发症的发生率需要警惕。尽管患者经过严格挑选，均在大的中心由有经验的术者进行手术，采用的均是先进技术，仍有 80% 的患者术后出现并发症。26% 的患者出现高级别并发症，1/3 的患者需要再次入院。幸运的是，没有患者出现死亡。
可见，根治性膀胱全切+盆腔淋巴结清扫术对患者仍意味着较大的风险，即使对于有经验的术者，并发症可以降低但无法完全避免。当然，术者的经验可以避免致死性并发症的发生。需要注意的是，目前的关注重点集中在新技术的应用上，而非解决特定的临床问题。这一问题应引起重视。
总之，术者需要关注以下方面：
1. 如果系统性治疗无法达到治愈效果，根治性手术仍应作为治疗的重要部分。
2. 围术期并发症应按照 EAU 指南的标准化格式进行报道。
3. 降低根治性手术并发症应集中在预防和解决现有临床问题，而非一味地采用新技术。
4. 进行临床研究时，应综合报道手术日期、手术范围、质量标准、并发症、预后和术者经验。
参考文献
Babjuk M. Are the Role of Surgery and its Complications Sufficiently Focused in the Era of Perioperative Systemic Treatments? Eur Urol. 2020.
