尿失禁是一种很常见的疾病，可以对生活质量造成不良影响。据统计，高达 58% 的女性人群受到它的影响，其中多达一半的尿失禁属于混合尿失禁，即同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁。混合性尿失禁是一种比较严重的疾病，因为它较难控制，治疗反应不佳。一线治疗包括行为疗法，盆底肌训练，膀胱过度活动症的药物治疗，或者各种保守治疗的结合使用。但是，最终许多女性患者还是选择手术治疗。
混合性尿失禁的治疗指南和建议曾指出，手术可能会加重其中急迫性尿失禁的部分。目前一些研究数据已经表明，对于治疗其中的压力性尿失禁部分，尿道中段悬吊术是有效的。而手术后的急迫性尿失禁部分的结果变化仍然缺乏相关研究。
有人提出一种治疗混合性尿失禁的新策略，即保守治疗和手术相结合，但是相关疗效尚不清楚。那么比单纯悬吊术，行为疗法和盆底肌训练结合尿道中段悬吊术是否更能有效地改善混合性尿失禁的症状？带着这个问题，来自德国的 Vivian 等专家做了相关研究，并把结果发表在 2019 年 9 月的 JAMA 杂志上。
研究人员通过 9 个临床招募点开展这项多中心随机比较试验。入组时间为 2013 年 10 月至 2016 年 4 月，随访截止日期为 2017 年 10 月。联合治疗总计 6 个月，包括 1 个月的术前阶段和 5 个月的术后阶段。综合训练包括盆底解剖，膀胱功能和排尿习惯的教育，盆底肌肉训练，膀胱训练，控制压力和焦虑症状的策略。
研究的主要结果是利用泌尿生殖障碍量表 (UDI) 判断 12 个月随访后症状的变化。UDI 总分是 300 分，最小临床意义变化值（MCID）为 35 分。UDI 包括 3 个症状子量表，刺激性症状 (急迫性尿失禁，尿频，夜尿症和尿急)，压力性尿失禁和梗阻症状。每个子量表从 0 到 100 分不等，分数越高，症状越严重。次要结果包括 12 个月随访后 UDI 压力子量表 (MCID 为 8 分) 和 UDI 刺激子量表 (MCID 为 15 分) 的变化。其他结果，比如尿失禁发作的总次数，急迫性和压力性失禁发作的数量等。
最终，随机抽取的 480 例女性患者 (平均年龄 54 岁) 中，464 例符合条件。416 例有基线后的结果数据，并且纳入主要分析，其中 209 例属于联合治疗组，207 例属于手术组。
主要结果
联合治疗组在基线时的未调整平均 UDI 总分为 178.0 分，12 个月时为 30.7 分，调整后的平均变化为 128.1 分，而手术组在基线时的未调整平均 UDI 总分为 176.8 分，12 个月时为 34.5 分，调整后的平均变化为 114.7 分。
与手术组相比，联合治疗组在 UDI 总分上有更大的变化，但是组间差异只有 13.4 分，没有达到 MCID。
次要结果
联合治疗组在基线时的未调整平均 UDI 刺激子量表分数在为 66.0 分，12 个月时为 12.2 分，调整后平均变化为 45.0 分。手术组在基线时的未调整平均 UDI 刺激子量表分数为 67.6 分，12 个月时为 15.1 分，调整后平均变化为 38.9 分。组间差异为 6.1 分，没有达到 MCID。
联合治疗组在基线时的未调整平均 UDI 压力子量表分数为 86.0 分，12 个月时为 13.3 分，调整后的平均变化为 67.1 分，而手术组基线时平均 UDI 压力子量表分数为 84.9 分，12 个月时为 15.3 分，调整后的平均变化为 61.6 分。组间差异 5.5 分，也没有统计学意义。
其他结果
膀胱日记的结果对联合治疗组更加有利，比如急迫性尿失禁的次数和尿失禁总次数显著减少。联合治疗组在尿失禁影响程度相关问卷（IIQ）上的得分上有了显著的提高，达到了 MCID。
在 12 个月时，比起单纯手术组，联合治疗组需要额外措施治疗尿路症状的可能性明显较低。但是联合治疗组的额外治疗时间更长。下尿路症状的额外治疗包括膀胱过度活动症的治疗，悬吊调整或物理治疗。手术组的额外治疗还包括胫后神经刺激，自制子宫托和排尿功能障碍的药物治疗。
10.2% 的研究人员发生了严重不良事件 (联合治疗组中有 8.7%，手术组有 11.8%)，其中 2.3% 被视为与干预措施某种程度有关。吊带网片暴露发生在 1% 的患者身上。联合治疗组中有 4.5% 的患者急迫性尿失禁加重，而手术组中有 2.1%。
研究存在一些局限性。比如问卷存在主观效应，MCID 的估算，参与人员没有遵循盲法原则，UDI 存在上限效应，联合治疗干预只涉及 6 个月的围手术期。
总体来看，在混合性尿失禁的女性患者中，行为疗法和盆底肌肉训练联合尿道中段悬吊术与单纯手术相比，在 12 个月时，尿失禁症状变化的统计学显著性差异很小，尚未达到预先规定的具有临床意义的阈值。
参考文献：Vivian W. Sung, MD, MPH, Diane Borello-France, PT, PhD, Diane K. Newman, DNP, et al.Effect of Behavioral and Pelvic Floor Muscle Therapy Combined With Surgery vs Surgery Alone on Incontinence Symptoms Among Women With Mixed Urinary Incontinence. JAMA. 2019;322(11):1066-1076. doi:10.1001/jama.2019.12467
