随着微创技术的发展，腹腔镜、机器人等手术方式在外科领域大显神威。对于肾部分切除术、肾囊肿去顶术等肾脏手术，腹腔镜、机器人手术基本取代了开放手术。正常情况下，肾周脂肪较为疏松，可以轻松地进行游离。但在腹腔镜肾部分切除术等手术中可能会遇到肾周脂肪粘连。
肾周脂肪粘连是指肾周脂肪和肾实质之间的炎症性粘连，其出现可能与代谢综合征和慢性炎性反应有关。许多炎性因子会参与粘连形成，当累及肾周脂肪时，脂肪和肾包膜间会形成纤维化粘连，导致肾周脂肪粘连。
腹腔镜/机器人手术时遇到肾周脂肪粘连较为棘手。肾周脂肪粘连会限制肾脏的活动度，给肾脏的游离增加难度。由于缺乏清晰的界限，从肾实质上游离紧密厚实的肾周脂肪粘连时会损伤到肾包膜，还可能会增加出血。
那么是否能在术前较为准确地预测是否存在肾周脂肪粘连，从而预测手术难度，更好地进行患者选择呢？2013 年，美国的 Bylund 教授团队分析了 29 例接受腹腔镜肾部分切除术/肾肿瘤射频消融术患者的临床和影像学资料。结果发现，性别、肿瘤大小、肾周脂肪在影像学上的条索状改变，肿瘤外凸程度和肾周脂肪厚度与肾周脂肪粘连的出现密切相关。
具体来说，男性、较大的肿瘤、CT 上显示肾周脂肪出现条索状改变、肿瘤外凸程度＞50、肾周脂肪越厚，越容易出现肾周脂肪粘连。BMI 指数与肾周脂肪粘连的出现无关。出现肾周脂肪粘连的患者手术时间显著高于无肾周脂肪粘连的患者。
2014 年，梅奥诊所的 Davidiuk 教授团队进行了另一项前瞻性研究，分析年龄、性别、影像学指标等因素与肾周脂肪粘连的关系。研究发现，男性、高 BMI 指数、后方肾周脂肪越厚、侧方肾周脂肪越厚、肾周脂肪出现条索状改变都会增加肾周脂肪粘连的风险。其中，肾周脂肪出现条索状改变和后方肾周脂肪的厚度是预测肾周脂肪粘连最强有力的指标。研究者进而设计了一个风险评分，命名为 Mayo Adhesive Probability (MAP)。
肾周脂肪的厚度根据 Eisner 等研究的方法测量：在肾静脉水平，肾包膜到后腹壁的垂直距离定义为后方肾周脂肪的厚度。MAP 对后方肾周脂肪厚度的具体评分为：＜1.0 cm 为 0 分；1.0-1.9 cm 为 1 分；≥ 2.0 cm 为 2 分。
图 1 后方肾周脂肪的厚度测量（P）
肾周脂肪的条索状改变是通过影像学（CT 或 MRI）检测，最早由 Kim 等提出。可以分为 3 级：0 意味着无条索状改变，MAP 分值为 0 分；1 型表现为肾周脂肪存在较细的条索，MAP 分值为 2 分；2 型表现为肾周脂肪存在杂乱的粗条索改变，MAP 分值为 3 分。
图2. 肾周脂肪条索状改变的分级
MAP 评分是把上述两项相加得到的最终评分。肾周脂肪粘连的比例分别为 0 分（6%），1 分（16%），2 分（31%），3 分（50%），4 分（86%），5 分（100%）。
表 1 MAP评分系统
MAP 评分能对肾周脂肪粘连的可能性进行量化评估，从而有效预测手术难度。后续的一些研究也证实了该评分对于肾周脂肪粘连的预测价值。实际上，30%～40% 的肾部分切除术中会遇到肾周脂肪粘连的情况。因此，将 MAP 评分与肾肿瘤评分系统（如RENAL 评分）等结合可能会更全面、客观地评价腹腔镜/机器人肾部分切除术等手术的复杂程度，从而指导临床决策。
参考文献
1. Bylund JR, Qiong H, Crispen PL, et al. Association of clinical and radiographic features with perinephric 『『sticky』』 fat. J Endourol 2013; 27:370–3.
2. Davidiuk AJ, Parker AS, Thomas CS, et al. Mayo Adhesive Probability Score：an accurate image-based scoring system to predict adherent perinephric fat in partial nephrectomy. Eur Urol. 2014; 66(6): 1165-1171.
3. Eisner BH, Zargooshi J, Berger AD, et al. Gender differences in subcutaneous and perirenal fat distribution. Surg Radiol Anat. 2010; 32:879–82.
4. Kim S, Choi S, Lee SM, et al. Predictive value of preoperative unenhanced computed tomography during ureteroscopic lithotripsy: a single institute’s experience. Korean J Urol 2013;54:772–7.
5. Khene ZE, Peyronnet B, Mathieu R, et al. Analysis of the impact of adherent perirenal fat on peri-operative outcomes of robotic partial nephrectomy. World J Urol. 2015; 33:1801–1806.
6. Davidiuk AJ, Parker AS, Thomas CS, et al. Prospective evaluation of the association of adherent perinephric fat with perioperative outcomes of robotic-assisted partial nephrectomy. Urology. 2015; 85:836–842.
