CUA 指南:围手术期血栓预防和抗凝治疗的 18 项建议

2019-01-22 13:25 来源:丁香园 作者:方崇国
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众所周知,手术使患者面临静脉血栓栓塞(VTE)和出血的风险。那么,如何通过计划管理来同时降低 VTE 和出血风险?这一问题一直困扰着临床工作者。而最新的加拿大泌尿外科学会(CUA)指南在围手术期血栓预防和抗凝治疗管理方面给出了它的答案。

VTE 和出血风险主要取决于患者因素和手术因素。下面给出的建议是针对特定的泌尿外科手术类型,综合考虑症状性 VTE(深静脉血栓形成,肺栓塞或 VTE 死亡)和特定手术的大出血(需要再次手术,栓塞或死亡)的结果。

以下建议适用于低分子量肝素 ( LMWH ) 作为预防剂,从手术后的早上开始使用,持续 28 天。

推荐级别包括强推荐,较推荐,较不推荐和强不推荐。证据等级包括高质量,中质量,低质量和极低质量证据。下面涉及到 VTE 患者危险分层,具体如下表。

表 1 VTE 患者危险分层
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开放式或机器人方法进行根治性膀胱切除术

建议 1:无论 VTE 危险分层情况如何,对于通过开放式或机器人方法进行根治性膀胱切除术的患者,建议使用药物和物理方法进行血栓预防。(强推荐,高质量证据)

根治性前列腺切除术

建议 2:对于行开放性根治性前列腺切除术的患者,如果没有行淋巴结清扫或行标准淋巴结清扫,在 VTE 低危的情况下,建议使用药物预防(较推荐,中-高质量的证据);在 VTE 中危或高危的情况下,建议使用药物预防(强推荐,中-高质量证据);建议所有患者都使用机物理预防(较推荐,低质量证据)。

建议 3:对于所有接受开放根治性前列腺切除术并伴有淋巴结扩大清扫的患者,建议药物预防(强推荐,中-高质量证据)并建议物理预防(较推荐,低质量证据)。

建议 4:对于行机器人或腹腔镜下根治性前列腺切除术而没有行淋巴结清扫的患者,在 VTE 低危情况下,建议不要使用药物预防(强推荐,中质量证据);在 VTE 中危或高危的情况下,建议不要使用药物预防(较推荐,中推荐证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,中质量证据)。

建议 5:对于行机器人或腹腔镜下根治性前列腺切除术加标准淋巴结清扫的患者,在 VTE 低危情况下,建议不要使用药物预防 (强推荐,中质量的证据);在 VTE 中危情况下,建议不要使用药物预防(较推荐,中质量证据);在 VTE 高危情况下,建议使用药物预防(较推荐,中质量证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,低质量证据)。

建议 6:对于行机器人或腹腔镜下根治性前列腺切除术并伴有淋巴结扩大清扫的患者,在 VTE 低危情况下,建议不要使用药物预防(较推荐,中质量证据);在 VTE 中危情况下,建议使用药物预防(较推荐,中-高质量证据);在 VTE 高危情况下,建议使用药物预防(强推荐,中-高质量证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,低质量证据)。

肾脏肿瘤相关手术

建议 7:对于接受开放性根治性或部分肾切除术或肾输尿管切除术的患者,建议使用药物预防血栓(较推荐,极低-低质量证据)和物理预防(较推荐,低质量证据)。

建议 8:对于接受腹腔镜根治性肾切除术的患者,在 VTE 低危或中危的情况下,建议不要使用药物预防(较不推荐,极低质量证据);在 VTE 高危情况下,建议使用药物预防(较推荐,极低质量证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,低质量证据)。

建议 9:对于接受腹腔镜肾部分切除术的患者,在 VTE 低危或中危情况下,建议不要使用 VTE 药物预防(较不推荐,低质量证据);在 VTE 的高危情况下,建议使用 VTE 药物预防(强推荐,中质量证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,低质量证据)。

补充:对于接受腹腔镜肾输尿管切除术的患者,由于缺乏数据,建议遵循建议 8。

建议 10:对于接受机器人肾部分切除术的患者,在 VTE 低危情况下,建议不要使用药物预防(较不推荐,中质量证据);在 VTE 中危情况下,建议使用药物预防(较推荐,中质量证据);在 VTE 高危情况下,建议使用药物预防(强推荐,中质量证据);建议对所有患者进行物理预防(较推荐,低质量证据)。

补充:对于机器人根治性肾切除术或肾输尿管切除术的患者,由于缺乏数据,建议遵循建议 8。

腹膜后淋巴结清扫术

建议 11 : 对于所有接受睾丸生殖细胞肿瘤腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)的患者,建议使用药物预防(较推荐,极低质量证据),并建议使用物理预防(较推荐,低质量证据)。

补充:化疗后接受 RPLND 的患者可能有更高的 VTE 风险和出血风险,但是缺乏可靠的数据。

非泌尿系肿瘤手术的 VTE 预防建议

建议 12:对于所有接受日间门诊手术的患者,不管 VTE 风险如何,建议不要使用药物预防(强不推荐,中质量证据),并建议不要使用物理预防(较不推荐,低质量证据)。

建议 13:对于所有接受经尿道前列腺切除术(TURP)的患者,建议不要使用药物预防(较不推荐,极低质量证据),建议不要使用物理预防(较不推荐,极低质量证据)。

建议 14:对于接受移植肾手术的供体或受体或因良性肾脏疾病而手术的患者,在 VTE 低危或中危情况下,建议不要在没有物理预防的情况下使用药物预防(较不推荐,极低-低质量证据);在 VTE 高危情况下,建议使用药物预防(较推荐,极低-低质量证据)和物理预防(较推荐,低质量证据)。

补充:这并不排除因其他原因使用抗凝药物的可能,如移植物血栓形成。

建议 15:对于所有因失禁或脱垂接受手术的患者,建议不要使用药物预防(较不推荐,极低-低质量证据),并建议不要使用物理预防(较不推荐,低质量证据)。

抗凝剂和抗血小板剂的桥接建议

如果存在以下任何一种情况,患者被认为有很高的血栓形成风险:在 6 个月内药物洗脱支架放置;在 6 周内裸金属支架放置;30 天内短暂性脑缺血发作(TIA)或中风;在 1 个月内有 VTE 新发情况;严重的血栓倾向(如抗凝血酶缺乏症,抗磷脂抗体等);机械心脏瓣膜。

建议 16:在接受抗血小板药物治疗的患者中,如果血栓形成风险不高(见定义),建议在手术前 7 天停止抗血小板药物,但不需要桥接(强推荐,高质量证据),并在手术 4 天后重新开始抗血小板治疗(强推荐,中质量证据)。

建议 17:在接受抗凝剂治疗的患者中,血栓形成风险不高(见定义),建议在手术前停止治疗,不进行搭桥治疗(强推荐,高质量证据),并在手术 4 天后重新开始治疗(强推荐,中质量证据)。

手术前抗凝治疗的推荐持续时间因治疗而异,具体如下:3 天前停用口服抗凝药物(DOAC,如达比加群,阿哌沙班,埃多沙班,利伐沙班等);5 天前停用华法林;LMWH(治疗剂量)需要 12 小时前停用(如果每天两次)或 24 小时前停用(如果是每天一次);24 小时前停用磺达肝癸钠。(注: 对于肾功能受损的患者,DOAC 可能需要提前 3 天以上停止使用)

建议 18:对于血栓形成风险非常高的患者,如果手术可以推迟到高风险时期结束后进行,那么建议这么做(强推荐,高质量证据)。如果不能推迟,建议进行多学科讨论并制定个性化治疗计划。

参考文献:

[1] Violette PD, Lavallee LT, Kassouf W, et al. Canadian Urological Association guideline on perioperative thromboprophylaxis and management of anticoagulation. Can Urol Assoc J, 2018.

编辑: 杨洁

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