「有朋自远方来，不亦乐乎！」
经过几个月的精心筹划，属于广大泌友的 Urology 话题类访谈节目「友乐记」终于开播了！在这里，我们邀请了众多泌尿领域的专家学者，就最新、最热、最受关注的前列腺癌话题，进行客观与深入的探讨。
第一期，我们邀请到了中华医学会泌尿外科分会常委、西安交通大学第一附属医院的贺大林教授、四川大学华西医院泌尿外科的魏强教授和山东大学齐鲁医院的史本康教授。他们将共同来谈一谈 PSA 筛查的必要性，以及前列腺癌是否「过度治疗」的问题。
贺大林教授：全国的泌尿外科同道们，大家好！今天我们要讨论一个话题：前列腺癌有没有过度诊疗？首先请魏主任来给我们分享一下，前两年炒得沸沸扬扬的 PSA 筛查过度的话题。
魏强教授：关于前列腺癌诊断，在世界范围内有两个非常大的筛查研究，一个是欧洲的，一个是美国的。欧洲这个研究得出的是阳性结果，也就是说筛查有助于前列腺癌患者的生存改善；美国这个研究是阴性结果，所以引发了前列腺癌到底要不要用 PSA 筛查的讨论。
我觉得中国的情况跟欧美不一样。欧美的前列腺癌检查和筛查做了很多年，把绝大多数中高危的患者都筛查出来了；而中国从这几年的数据就可以看出，我们接诊的高危前列腺癌比例以及死亡率都要远远高于欧美。这个筛查就像渔网，欧美基本把鱼已经捞走了，撒不撒网意义不大。但中国可能有不少大的鱼，我们要把高危的病人检测出来及早治疗。就目前现状来看，我个人认为没有过度治疗。
贺大林教授：刚才魏主任讲的 PSA 筛查问题，在中国其实还没有。筛查是一种政府行为，是利用社会公共资源就某一个疾病进行普遍地检测。平时医生对于门诊来的有下尿路症状、年龄五、六十岁的病人做的 PSA 检查，跟欧美文献里的筛查不是一回事。所以史主任，您怎么看这个 PSA 筛查过度的问题？
史本康教授：我同意两位刚才说的。魏主任讲的文章我也有了解，英国和美国的研究人群其实不一样。英国是完全按照社区筛查进行的，美国是在医院的诊所里，这两个基线是不一样的。另外，美国由于医保承担检查费用，它希望钱花得更有性价比，所以那篇文章一出来就有大量呼吁减少 PSA 检查的声音。但后来美国前列腺癌死亡率开始逐步增加，说 PSA 筛查过度的声音就减弱了。就现在的中国来讲，比如农业大省山东，大批病人在农村根本谈不上筛查，连基本检查都做得不多。好在胶东一带经济比较发达，我们那个县里 55 岁的老百姓也有定期地查了。因此我同意魏强教授的观点，现在我们还谈不上大规模筛查，诊断其实还远远不够。
贺大林教授：所以两位专家的认识是，就中国国情来讲，没有过这样的 PSA 筛查，而日常中对于 55 岁以上，有下尿路症状，前列腺增生疾病的这样一些人群，要重视 PSA 的检查，才可能发现更多的癌症。像我们有时去检测老年人的 PSA，查出来是癌症的也已经比较晚期了，所以我们国家对于前列腺癌的重视还不够。广大的老百姓其实都在县市一级的医生手上，希望大家重视 PSA 检查，让更多的前列腺癌病人能够早早地被诊断出来。
这是今天的第一个话题。还有个话题是，2016 年新英格兰杂志上发表了一篇文章，通过对一些人十年的观察，发现主动监测、做手术和做放疗，不同方法对前列腺癌相关的死亡率没有太大差别。很多人就在质疑，我们医生面对这个问题的时候也很为难，所以想听听两位专家的意见。
（参考文献：《局限性前列腺癌经主动监测、手术或放疗不同方法治疗后的 10 年生存结果》截图）
我们先请史本康主任给大家分享一下这篇文章，谈谈你对它的研究和结局又是怎么理解和认识的？
史本康教授：这个文章筛查的时间是 1999 年到 2009 年，大部分前列腺癌呢进展是比较缓慢的，十年对于一个观察来说，不是特别长的时间。它把病人分成了三组，每一组都是 500 多人，看似例数比较多，但是就十年来说不算很大的数字。看起来这十年里的死亡人数没有多大差异，但是在进展比例上，手术和放疗组的值都是很低的，一个 8.9% 一个 9.0%，而主动观察这一组是 22.9%，如果把这些病人放大到 20 年来观察，恐怕死亡率就不是这样一个状态了。而中国如果推回到十年前，很多病人回去后根本谈不上主动地观察，不知道什么时候就会进展。我觉得这个文章结论只能说死亡率没有明显的变化，但进展差异还是非常大的。
贺大林教授：文章里讲的主动监测，如监测后发现进展了，也是要做手术或者放疗的，所以很多人把主动监测理解成不治疗是不对的。下面我们请魏教授从循证医学的角度，来分享下如何批判地去读这个文章。
魏强教授：贺教授说得非常对，这个研究不能光看标题，会造成误导。主动监测的复杂程度实际上不亚于手术，要定期地随访 PSA，定期地肛门指检，定期地穿刺活检，一旦发现疾病出现进展，还是要接受手术或者放疗或者药物治疗。第二个呢，这是一个随机研究的设计，最早进入这组研究的，相对来说比较低危，平均 PSA 是 4.6，77% 的前列腺癌病人 Gleason 评分是 3+3，6 分的；76% 的分期是 T1 的，T1c 的。而中国面临的病人很多是极度高危的，这种病人在积极治疗中是可以有生存获益的。然后还有个很有趣的现象，十年下来主动监测组前列腺癌死亡是八个，放疗组四个，手术组五个，实际上总体死亡率是很低的。说明人群不够大、观察的时间不够长，这两个因素很关键，因为死亡事件很少，就很难把差别比较出来。
另外一个不足刚才史教授也说过，十年前的治疗方法跟现在的水平还是有差别的。而且肿瘤进展的发生率，主动监测组是最高的，这个差别非常明显。所以我们要综合地看这个研究结果，不能根据标题来造成误解，觉得我治不治无所谓，其实主动监测不是不治。
贺大林教授：谢谢魏教授的分享。现在比较时髦的说法是「标题党」，这就要求我们读者深入地静下心来读。胡适先生在北京大学毕业典礼上的寄语就讲，人生要有充分读书学习的时间。魏强教授的分享是：不要把标题当作读书的目的，一定要深入剖析这篇文章在说什么，研究什么，所用的对象以及方法、结果、局限性是什么，这就是所谓的批判性思维。
这篇文章入组的病人是低危的，因为前列腺癌的进展很慢，只研究十年得不出死亡的差异。我的理解是，它并不是告诉人们这三个结局差不多，而是想告诉大家可以在一开始选择主动监测，等到有问题时再去及时地治疗，对总体的影响可能不是特别大。但这里边呢主动监测可能会导致一部分人进展，这一部分病人会不会在他未来 20 年、30 年的寿命中有影响，目前还交待不了。
那么下一段呢，难得两位专家到我们的演播厅来，有朋自远方来不亦乐乎，指的就是各位和我们分享心得的同道们。请魏主任利用这个机会，就前列腺癌诊治的问题再和大家分享一些你的个人体会。
（现场讨论热烈）
魏强教授：前列腺癌的治疗发展迅速，我说一点主动监测和手术相关的问题。在临床中我们碰到不少低危患者，给他提议你可以主动监测，等到有进展了再开始治疗，但真正能接受的少之又少。他被诊断出前列腺癌，你让他观察，大多数的中国人是很难接受的。所以主动监测方式在中国，目前还不太容易被接受。
第二个呢是前列腺癌目前的手术，大家都知道手术机器人达芬奇系统，目前在前列腺癌应用中是一个金标准。最近这几年我开始做机器人的前列腺癌根治，可以看到治疗方法的日新月异，在达芬奇系统的辅助下可以把前列腺癌根治做得很精细，能最大限度地根治肿瘤，并保留它的尿控、性功能。这些年龄大的患者，手术结束第二天跟没做差不多。这种住院时间短、创伤小，又精准的方法，我觉得可以推荐给大家。
贺大林教授：好，我们再请史本康主任分享一下这么多年和前列腺癌患者打交道的心得。
史本康教授：目前前列腺癌的诊疗我会遇到两个问题。一个是 PSA 高了动员患者穿刺时，有的家属或者病人说，磁共振已经明确长了一个瘤子，干嘛还要去做那个穿刺，增加创伤呢。另外有人说，既然前列腺癌是一个老年人为主的疾病，肿瘤长得也慢，我是不是可以保守一点，等出现了严重问题比如疼痛啊，再给它实际的治疗。
前列腺癌低危的病人确实增长得很慢，但是我们医院病理科做了一个十年的回顾，手术的 Gleason 评分大于等于 8 分的高危病人只占了百分之七十几。从临床分期来讲，局部晚期的病人也是非常高的一个比例。如果我们不给这些病人做穿刺，可能就会延误诊断。穿刺的目的是要明确哪些病人治疗，哪些病人观察监测。另外，前列腺癌发病年龄其实又前移了很多，我们一个四十几岁的朋友陪他爸爸来看前列腺，结果说他也有这样的症状，我让他也查一下，结果老爷子查出来是个增生，他查出来是个前列腺癌，所以我认为前列腺癌不一定都是老年人的。
现在不论是腹腔镜也好，机器人手术也好，都是一个微创的治疗。我们做了一个 16 例尸体的解剖，发现前列腺的血供和它神经的走向，较以往教科书里有些地方是不一样的。按照我们尸体解剖结果再进行腹腔镜微创手术，术后一个月的尿控率可以在 40% 以上了。所以我非常同意魏强教授的观点，微创手术对前列腺的治疗创伤非常少，尿失禁的发生率非常非常低，对于中高危的前列腺癌，预期年龄有十年以上的，给他更实际的微创治疗可能会获益更多。
贺大林教授：今天我们探讨了 PSA 筛查是不是过度的问题，也探讨了一篇非常著名的有关主动监测、放疗和手术对于前列腺癌病人死亡结局的文章。我想说在今天这个信息非常通畅的时代，第一不要盲目地服从，要分类思考；第二要经过思考，结合我们的实际，才能得出我们自己的结论。刚才史本康教授讲，尽管前列腺癌已经成了一个大家都知道怎么办的病，可他还是会去尸体解剖里面寻找特点。魏教授带领他的团队，也在做一些中国人的特异性研究。所以我们在学文章的同时，不但要学习优点，还要找到它的不足，根据这些提出研究我们中国人的方法。我希望我们泌尿外科的同道们能够做好本职工作，也希望大家快乐，希望大家幸福！
怎么样，本期的友乐记是否让你收获良多？感谢本期各位「泌友」的观看，敬请期待下一期的精彩内容吧！
