谨慎再谨慎!否则「蛋」不保

2018-03-21 20:45 来源:丁香园 作者:灰灰
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作为泌尿外科医生,当患者因阴囊睾丸疼痛就诊时,第一步就是排除睾丸扭转,即便如此,悲剧还是发生了......

急诊科来电呼叫病房二线急会诊,18 岁男性青少年,「反复右侧睾丸疼痛 2 天」,2 天前出现右侧睾丸疼痛稍肿胀,无其他不适。查阴囊彩超(图 1、2):右侧睾丸、附睾较左侧明显增大,右侧附睾头实质回声增强不均,双侧睾丸、附睾血流信号未见明显异常,当时予对症处理后疼痛好转后回家。

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图 1,2  阴囊彩超

今日患者疼痛肿胀加重,再次至我院急诊,行急诊阴囊彩超(图 3、4)示:右侧睾丸肿大回声异常并其上方异常回声区,未见明显血流信号,未排睾丸扭曲可能,左侧睾丸、附睾位置偏高,血流分布尚正常。

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图 3,4  阴囊彩超

询问病史,既往无特殊病史,无手术外伤史。查体见:右侧阴囊肿胀,并提高呈横位,触痛,阴囊皮肤瘀青,阴囊抬高试验阳性。考虑急性睾丸扭转,立即完善相关术前检查,开放绿色通道联系手术室立即行右侧睾丸探查术。

术中见(图 5):右侧睾丸鞘膜壁不完全瘀黑,部分可见睾丸鞘膜壁层为暗红色,切开右侧睾丸鞘膜层,打开睾丸鞘膜腔,内有少量暗红色积血,右侧精索于鞘膜腔内逆时针扭转 1080°(3 圈),右侧睾丸及附睾瘀黑肿胀,睾丸引带缺失,扭转复位后右侧睾丸附睾仍瘀黑,无血供恢复,左侧睾丸附睾位置正常。

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图 5

考虑右侧睾丸附睾已缺血坏死,取得患者家属表示知情理解后,立即行右侧睾丸附睾切除术,并送病理检查。术程顺利,术后安返病房,术后病理(图 6)示:符合睾丸附睾蒂扭转伴淤血、梗死改变。

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图 6

术口愈合良好后出院。

病因及易感因素

①先天性解剖发育异常,如睾丸鞘膜、系膜的异常,睾丸位置、活动度异常等;②睾丸肿瘤、血肿等病史,外伤史,既往的局部手术史;③迷走神经兴奋;④其他因素包括气候、体位突然变化等。

临床特征

①可发生于任何年龄阶段,最常见于青少年(12~18 岁),约占 65%。

②以左侧为多见,这可能与左侧精索稍长于右侧有关。

③典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛,往往在剧烈运动后、夜间睡眠或者刚起床时。

④患侧睾丸附睾肿大,随着病情发展,阴囊可出现红肿或色泽改变,多数伴有恶心呕吐,少数有低热。

⑤睾丸扭转的程度和发病持续时间与睾丸血液循环障碍以及病理生理改变的严重程度密切相关。

睾丸扭转程度与睾丸功能

睾丸扭转时,睾丸多由外侧向中线扭转,从 90°至 720°不等。起初睾丸的静脉和淋巴回流受阻导致患侧睾丸附睾瘀血水肿,随着扭转时间延长,精索肿胀程度加重,睾丸动脉直至完全阻断,可出现不可逆的缺血性梗死,最终导致患者睾丸坏死和萎缩。

有文献研究表明,睾丸扭转程度不同,导致睾丸坏死发生的时间也不同:

①睾丸扭转 90°,睾丸坏死时间约为 7 天

②持续睾丸扭转 180°,睾丸坏死时间约为 3~4 天

③持续睾丸扭转 360°,睾丸坏死时间约为 12~24 h

④持续睾丸扭转 720°,睾丸坏死时间约为 2 h

睾丸缺血时间与睾丸功能

动物实验表明,完全扭转后 1 h 已发生生精小管间质水肿伴有血管扩张和充血,精原细胞和精母细胞核有退行性改变;2~4 h 上皮细胞发生坏死;6 h 后这些改变不可逆。

临床资料表明,睾丸扭转 4~6 h 内手术复位,睾丸挽救率 83%;10 h 内挽救率降至 70%;超过 10 h 只有 20% 的睾丸挽救率。当扭转 8~12 h,患侧睾丸将不可避免地发生萎缩;超过 24 h,则所有睾丸都没有生机。大约有 68% 的被挽救睾丸发生继发性萎缩,生精异常。

彩色多普勒超声血流图(CDFI)

CDFI 是最具有诊断价值的影像学检查,可以详细、实时地观察睾丸内的血流情况及其变化,目前被广泛应用于睾丸扭转的诊断和鉴别诊断。睾丸内动脉血流信号明显减少或消失是诊断本病的最可靠标准。CDFI 在诊断睾丸扭转时需注意以下几点:

①若睾丸扭转角度小,就诊时间短,CDFI 尚难显示血流减少。

②儿童睾丸尚未发育成熟,睾丸内血流分布少且流速低,可能出现「假阳性」。

③睾丸扭转不同时期 CDFI 表现不同。

初期(静脉被阻断,而动脉仅血流减少,此时 CDFI 表现为舒张期血流回流受阻,流速减慢或消失,阻力指数增高);

发展期(睾丸内血流消失,但 CDFI 睾丸肿胀不明显,回声均匀,表示睾丸缺血尚无坏死);

进展期(睾丸肿胀 CDFI 表现为「回声不均匀」、「环岛征」,表示睾丸已坏死,不能存活,只能行睾丸切除术)

④CDFI 结果要由检查者主观去判断,经验与熟练程度可影响正确判断,经验丰富与熟练程度好者,准确率可达 100%,经验欠缺与不熟练者可影响正确的判断。

⑤若 CDFI 检查结果不能排除睾丸扭转,应积极准备,及时进行手术探查。

手法复位

手法复位仅适用于发病 6 小时内,可能使睾丸血流有所恢复。可在麻醉和彩色多普勒超声监视下试行采用,为手术复位、挽救睾丸争取时间。

复位手法:先以 1% 利多卡因封闭精索,按照与扭转相反,将睾丸由中线向外侧方向复位,如睾丸疼痛显著减轻甚至消失,睾丸位置下降,精索松弛,且不再自动转回复位前的位置提示复位成功,若疼痛加重,提示复位方向错误。

手法复位具有相当的盲目性,即便手法复位成功,疼痛缓解,但远期疗效不确切,日后仍可能再次发生多次扭转,因此,当手法复位成功后,仍建议及时行睾丸固定术,避免再次扭转。

术中判断是否保留睾丸

在解除扭转后,应仔细观察睾丸的血运恢复情况,并可用温生理盐水纱布湿敷 15 min,或用 0.25% 利多卡因封闭精索促进睾丸血供恢复。肉眼仔细观察睾丸色泽、精索血管搏动情况,如果睾丸色泽红润,精索血管搏动好,则予以保留。

术后随访

①观察睾丸大小,术后随访 3~6 个月

②性功能及生精功能,随访到青春期

小结:

1、环岛征:阴囊壁和睾丸表面侧支新生血管形成,睾丸包膜外缘出现粗大彩色血流束。

2、多由外侧向中线扭转,即右侧顺时针方向,左侧逆时针方向扭转。

3、扭转睾丸抢救存活率与发病时间和扭转程度成反比。

参考文献:

1.  吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南: 山东科学技术出版社,2004:1955-1958.

2.  郭应禄, 胡礼泉. 男科学. 北京: 人民卫生出版社,2004:1587-1593.

3.  陈昭典, 韦思明, 蔡松良. 睾丸扭转的诊疗体会. 中华泌尿外科杂志,2003,24(7):479-481.

编辑: 杨洁

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