雄鸡唱罢，神犬登台，新的一年前列腺癌研究又有哪些进展，丁香园泌外频道为您每月盘点。
前列腺癌根治术后 PSA 监测的持续时间
由于前列腺癌根治术后可能存在生化复发，指南明确推荐，前列腺癌患者手术后应该定期监测 PSA。大多数生化复发发生在前列腺癌根治术后 2 年内，但 5 年后仍有小部分患者出现复发，既往研究报道 1.5% 的生化复发病例发生在手术 15 年以后，因此，何时停止 PSA 监测仍未有定论。
美国的 Walsh 教授研究了前列腺癌根治术后患者出现生化复发的临床特征和预后情况，并着重分析了手术 20 年以后的 PSA 水平和复发情况。文章发表在 2018 年 1 月的 The Journal of Urology 上。
研究纳入了 16270 例接受前列腺癌根治术的患者，其中 2699 例患者出现生化复发。前列腺癌根治术时 PSA 水平高，较高的分期和切缘阳性是晚期复发的危险因素。晚期出现生化复发的患者肿瘤特异性生存率高于早期出现生化复发的患者。术后 20 年时 732 例患者 PSA 水平检测不到，其中 17 例患者随后出现生化复发，没有患者死于前列腺癌。
作者认为，晚期出现生化复发的患者预后较好，术后 20 年时出现生化复发的比例很低，因此 20 年是一个合理的 PSA 监测截止点。
转移性激素敏感性前列腺癌治疗方案更新
对于转移性激素敏感性前列腺癌，雄激素剥夺治疗（ADT）是标准的治疗方案。近期，CHAARTED 研究发现，相比 ADT 治疗，多西他赛联合 ADT 可以改善转移性激素敏感性前列腺癌的总生存期。但法国的 GETUG-AFU15 研究没有显示出多西他赛联合 ADT 方案的总生存获益。
为此，法国的 Gravis 教授等研究中综合分析了 CHAARTED 研究和 GETUG-AFU15 研究的结果，试图分析多西他赛联合 ADT 方案对于转移性激素敏感性前列腺癌患者总生存的影响，结果发表在 2018 年 2 月的 European Urology 上。
研究定义了高转移负荷的概念，即出现内脏转移，或出现至少 4 处骨转移，其中 1 处为中轴骨（脊柱或骨盆）。结果发现，对于高转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌，在 CHAARTED 研究中，联合治疗和 ADT 治疗的总生存期分别为 51.2 月和 34.4 月，两者有显著性差异。
在 GETUG-AFU15 研究中，联合治疗和 ADT 治疗的总生存期分别为 39.8 月和 35.1 月，两者也有显著性差异。两项研究的综合分析也发现联合治疗可以显著改善高转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌的总生存。对于低转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌，两项研究都未发现联合治疗可以改善患者总生存。
研究者认为，高转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌患者的预后更差，所以更可能从早期的多西他赛联合 ADT 治疗中获益。而低转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌患者单用 ADT 就可以达到较长的生存期，加用多西他赛带来的药物毒性可能会超过生存获益。
转移性激素敏感性前列腺癌的选择？多西他赛还是阿比特龙？
对于转移性激素敏感性前列腺癌，相比 ADT 治疗，多西他赛联合 ADT 治疗可以带来 9% 的总生存率提高。而阿比特龙联合 ADT 治疗也可以改善患者的总生存率。那么对于转移性激素敏感性前列腺癌患者，应该选择多西他赛还是阿比特龙？为了回答这一问题，意大利的 Messina 教授进行了一项 meta 分析，结果发表在 2018 年 1 月的 European Urology 上。研究发现阿比特龙联合 ADT 治疗的总生存率和无进展生存率略高于多西他赛联合 ADT 治疗。但作者认为，仍需要头对头研究来比较两者治疗方式的有效性。
前列腺癌根治术后抑郁和性欲低下情况
对于局限性前列腺癌，前列腺癌根治术在带来较好的肿瘤学控制效果的同时也伴随着一些问题，包括性功能障碍等。抑郁症状和性功能障碍密切相关，既往关于前列腺癌术后患者心理方面的研究较少，意大利的 Salonia 教授评估了前列腺癌根治术后患者抑郁症状和性欲低下情况，结果发表在 2018 年 2 月的 The Journal of Urology 上。
研究纳入了 811 例患者，其中 416 例患者接受机器人辅助前列腺癌根治术，395 例患者接受开放前列腺癌根治术。调查发现，术后 6 月时抑郁症状出现在 26.3% 的患者中，术后 36 月时抑郁症状出现在 36.7% 的患者中。相比机器人手术的患者，开放手术的患者术后抑郁症状发生率更高，开放手术的患者术后性欲低下的发生率也更高。
研究者认为，手术方式与前列腺癌根治术后性功能障碍，抑郁症状和性欲低下的发生率密切相关。医师在治疗时应该充分考虑患者的心理状况。
局限性前列腺癌：手术和放疗孰优孰劣？
对于局限性前列腺癌，手术和放疗都是可选的治疗方案，两者都能带来较好的肿瘤学控制效果。比较两者治疗效果方面的研究较少，加拿大的 Nam 教授对局限性前列腺癌患者接受手术和放疗的预后和并发症情况进行了综述，结果发表在 2018 年 1 月的 European Urology 上。
研究发现，随机对照研究结果显示，手术和放疗对于局限性前列腺癌患者的肿瘤特异性生存没有显著性差异。手术治疗后短期尿控和性功能方面的恢复较放疗差，放疗后短期尿路刺激和肠道功能紊乱的发生率较手术治疗高，长期随访发现两种治疗方式带来的生活质量差异较小。但对于放疗患者来说，同时应用 ADT 治疗可能会增加副作用。
研究中认为，两者治疗方式的术后并发症发生率都较高，未来基于大规模人群调查的研究对于比较两者治疗方式的优劣至关重要。
前列腺癌主动监测时靶向穿刺活检的意义
主动监测可以作为部分低危局限性前列腺癌患者的治疗选择，主动监测需要在必要时重复穿刺活检，既往多采用系统穿刺活检。磁共振/超声融合靶向穿刺活检是一项新兴的穿刺活检技术，能对可疑病灶针对性地进行活检，提高了活检效率，为了评估靶向穿刺活检在主动监测时的意义，美国 Marks 教授比较了靶向穿刺活检与传统的系统穿刺活检结果的肿瘤分级提高比例，结果发表在 2018 年 1 月的 The Journal of Urology 上。
相比传统的系统穿刺活检，磁共振/超声融合靶向穿刺活检通过针对原发病灶再次穿刺，可以检出更高的分级提高的肿瘤。
不同 GnRH 激动剂的疗效有无区别？
前列腺癌的去势包括手术去势和药物去势，GnRH 激动剂是应用最广泛的 ADT 手段。GnRH 激动剂的种类较多，如戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等。不同的 GnRH 激动剂有不同的氨基酸残基修饰，对 GnRH 受体的亲和性有很大差异，那么不同的 GnRH 激动剂效果有无区别？为此，爱尔兰的 Lynch 教授对既往的相关研究进行了系统评价，结果发表在 2018 年 2 月的 BJU International 杂志上。
研究共检索了 16 项头对头研究，其中 12 项是关于药物有效性研究，但这些研究都无法有效比较生存方面的结果。不同的 GnRH 激动剂对于降低睾酮或 PSA 水平的效果没有显著性差异。一些研究发现不同的药物在短期或长期睾酮水平控制和注射部位的副作用发生率方面有差异。
作者认为，尽管 GnRH 激动剂可能带来相似的去势作用，但没有足够的证据显示不同的 GnRH 激动剂效果是一致的。
18F-DCFPyL-PSMA PET/CT 在前列腺癌分期中的作用
近年来随着技术的发展，PSMA-PET/CT 的出现显著提高了前列腺癌的诊断准确率。目前常用的 PSMA 小分子探针是 68 Ga-PSMA-11。但这种小分子探针无法产生较大剂量的放射性分布，无法分布到远处图像中心。这一问题可以被第二代分子探针 18F-DCFPyL 所解决，18F-DCFPyL-PSMA PET/C 正在逐步进入临床应用，为了评估 18F-DCFPyL-PSMA PET/CT 在高危前列腺癌术前分期中的作用，美国的 Gorin 教授课题组进行了一项前瞻性的单中心研究，结果发表在 2018 年 1 月的 The Journal of Urology 上。
研究共纳入了 25 例患者，其中 7 例患者术后病理标本提示淋巴结转移。2 个核医学专家在 22 例患者中识别出了相同的前列腺癌病灶，在淋巴结转移的识别方面，18F-DCFPyL-PSMA PET/CT 的敏感性是 71.4%，特异性是 88.9%。
作者认为，18F-DCFPyL-PSMA PET/CT 可以准确识别前列腺癌病灶，未来需要更大规模的研究来证实该技术对于前列腺癌的诊断效能。
高强度聚焦超声在复发前列腺癌中的作用
高强度聚焦超声（HIFU）可以通过超声波诱导前列腺癌组织发生凝固性坏死和气化，既往研究发现 HIFU 可以有效治疗前列腺癌患者，但这些研究都是在欧洲的中心进行。为此，美国的 Marks 教授等人进行了一项多中心研究，评估 HIFU 在影像学复发前列腺癌中的治疗作用，结果发表在 2018 年 1 月的 The Journal of Urology 上。
研究共纳入了北美 16 个中心的 100 例复发前列腺癌患者，HIFU 术前平均 PSA 是 4.9ng/ml，术后 1 年时 50 例患者 PSA 水平降到 0.5ng/ml 以下，术后 2 年时平均 PSA 是 1.1ng/ml，91 例患者出现副作用，其中 3 级副作用包括 5 例患者出现直肠瘘、3 例患者出现耻骨硬化、3 例患者出现需要治疗的血尿。没有患者因 HIFU 治疗死亡。
作者认为，全腺体高强度聚焦超声可以安全有效地治疗复发前列腺癌。并发症发生率在可接受范围内。
永久性粒子植入对于前列腺癌的治疗效果
前列腺癌的放疗包括外照射和内照射，内照射即放射性粒子植入，既往研究报道了放射性粒子植入治疗前列腺癌的短期有效性，但长期随访数据相对缺乏。为此，加拿大 Crook 教授进行了一项低剂量内照射治疗前列腺癌的长期随访研究，结果发表在 2018 年 1 月的 The Journal of Urology 上。
研究纳入了 2339 例接受 125I 内照射的低危或中危前列腺癌患者，通过 89 个月的随访发现，86% 的患者 PSA 水平稳定在 0.04ng/ml 以下，6% 的患者出现 PSA 水平升高但未达到生化复发水平，8% 的患者出现生化复发（PSA＞0.51ng/ml）。
作者认为，低剂量内照射是一项有效的治疗前列腺癌手段，可以带来稳定的 PSA 控制。
参考文献
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