比 PSA 更准确可靠的前列腺癌预测指标?靠不靠谱?

2017-12-14 19:02 来源:丁香园 作者:艾麦提阿吉·喀迪尔
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前列腺癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤。在世界范围内,前列腺癌发病率位居男性恶性肿瘤第 2 位。我国前列腺癌发病率较低,但近年来呈显著上升趋势,2009 年北京、上海、广州的前列腺癌发病率分别达到 19.30/10 万人年、32.23/10 万人年、17.5/10 万人年。

因此,前列腺癌的早期诊断引起越来越多的关注。近期,来自美国纽约市斯隆凯特林癌症纪念中心的 Assel 等研究者提出 4K 评分试验和β-微精原蛋白可以提高预测高级别前列腺癌穿刺阳性率。该研究结果发表在 2017 年 11 月期 European Urology 杂志。

目前学术界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为「三阶梯法」:

1. 通过前列腺癌特异性抗原(PSA)等肿瘤标志物检查和直肠指检(DRE)发现可疑病例;

2. 视具体情况,选择经直肠前列腺超声(TRUS)、多参数磁共振扫描(MRI)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断;

3. 通过 TRUS 引导下的前列腺系统活检获得病理诊断。

PSA 作为单一检测指标,与 DRE 和 TRUS 比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。然而,在健康男性人群中进行的 PSA 筛查可能会带来前列腺癌的过度诊断、过度治疗。虽然前列腺穿刺活检术也在不断地改善,变得更加微创和精细,但作为有创操作,不仅增加患者心理负担,也无法完全避免穿刺后出血和感染。

因此为了避免不必要的穿刺,除了 PSA 指标外, 越来越多研究致力于发现特异性更强或者能够提高前列腺癌诊断效率和准确性的预测指标。

实际测得的 PSA 由一些不同分子衍生物组成,包括: 总 PSA 和人类激肽释放酶-2(hk2)。总 PSA 包含与抗胰凝乳蛋白酶(ACT)结合的复合 PSA 和不与 ACT 结合的游离 PSA(完整 PSA、缺损 PSA 和 PSA 前体)。

4 种激肽释放酶组成成分包括:总 PSA(tPSA)、游离 PSA(fPSA)、完整 PSA(iPSA)以及人类激肽释放酶-2(hk2),在此基础上加入年龄、直肠指检结果以及穿刺活检阴性史等共同组成 4k 评分试验。

欧洲及美国多数研究所利用 4K 评分试验进行多中心对照试验研究,已经证实 4K 评分试验能够提高高级别(Gleason 评分 ≥ 7)前列腺癌预测准确性。美国已经将该试验运用于临床工作当中。

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图 4k 评分试验示意图

该研究数据来自于欧洲前列腺癌筛查对照研究中最大的部分—芬兰前列腺癌筛查对照研究中 4861 名穿刺阳性患者。他们根据年龄分别选择 1632 名穿刺阳性和阴性两组患者进行配对。

结果显示,相比基于年龄和 tPSA 的预测(AUC 值 0.648),4K 评分试验(AUC 值 0.746)提高了预测高级别前列腺癌准确性,为前列腺穿刺提供了更可靠的参考依据。4K 评分试验中加入β-微精原蛋白后,虽然一定程度上提高了鉴别能力,但 AUC 值仅增加 0.003。

因此该研究得出结论,4k 评分试验可以作为预测高级别前列腺癌的重要预测指标和前列腺穿刺活检更可靠的决策指标,至于β-微精原蛋白能否作为另一项指标及其作用,需进行进一步研究。

目前国内临床工作当中,排除引起 PSA 异常因素后,更多依赖于 tPSA 或 f/tPSA 比值来决定是否行前列腺穿刺活检,存在一定程度上的过度诊断和过度治疗。根据本研究结果,我国也不妨尝试 4K 评分试验来指导临床工作。

另外,除了本文介绍的 4K 评分试验指标外,还有游离 PSA 比值(fPSA%)、PSA 密度(PSAD)和 PSA 速率(PSAV)等 PSA 衍生指标,PCA3 基因、早期前列腺癌抗原(EPCA)、EPCA-2 等其他标志物。同时也有前列腺健康指数(PHI)、前列腺特异性肽(PSP)和前列腺特异性膜抗原(PSMA)等指标对于前列腺癌的早期诊断、复发和进展情况的评价,具有一定的临床价值,值得进一步进行研究。                                            

f/tPSA%

PSAD

PSAV

推荐以 0.16 作为 f/tPSA 参考值,f/tPSA >0.16 时,穿刺阳性率为 11.6%,<0.16 时穿刺阳性率为 17.4%,<0.10 时穿刺阳性率高达 56%

即血清 PSA 值与前列腺体积的比值,正常值应<0.15。当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高时,使用 PSAD 可指导医生决定是否进行穿刺活检或随访

即 PSA 在单位时间内的变化量,通过在 2 年内至少检测 3 次 PSA 计算得出,其正常值为每年<0.75ng/ml。如果每年 PSAV>0.75ng/ml,应怀疑前列腺癌可能。

编辑: 杨洁

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