骑跨伤最为常见的并发症是尿道球部损伤。然而今天想和大家探讨却是骑跨伤的另一并发症——阴茎异常勃起。骑跨伤后导致的阴茎异常勃起是临床最为常见的高流量型阴茎异常勃起。话不多说，先上病例。
病例介绍
病史：
患者，18 岁，未婚。主因会阴外伤后阴茎持续勃起半年余就诊。半年余前会阴部骑跨伤，伤后自觉疼痛不适，数分钟后疼痛减轻，无血尿、腹痛、排尿困难及阴囊肿胀等不适；十多分钟后出现阴茎持续勃起，不能疲软，不伴疼痛，5 天后出现阴茎肿胀疼痛，就诊于外院给予药物口服治疗（具体不详），阴茎呈部分勃起状态，后症状时轻时重。
于 2 月前在我院行髂内动脉造影提示左阴部内动脉远端分支动静脉瘘，遂行左侧阴部内动脉超选择性微弹簧圈血管栓塞术（COOK 3*2 mm 微弹簧圈 1 枚），术中再次造影提示右侧阴部内动脉远端未见显影，动静脉瘘消失。术后患者仍诉阴茎部分勃起状态，行阴茎彩色多普勒超声提示：左侧阴茎海绵体动脉动脉瘤。
1 周前再次行阴茎彩色多普勒超声仍提示：左侧阴茎海绵体动脉动脉瘤。1 周前性生活时勃起硬度不佳，勃起硬度 3 度，勃起时间约 3 分钟，性交后未诉疼痛不适。患者否认泌尿生殖系肿瘤病史、血液病病史、动物咬伤史、神经损伤病史。否认吸毒史。无遗传代谢疾病家族史。
既往史：
1 年前行右侧股骨干、股骨颈骨折内固定术。
体格检查：
外生殖器发育正常，无畸形，阴茎皮肤颜色正常，无青紫、瘀斑及破溃。阴茎勃起 2 度，皮温稍高，阴茎龟头无触痛，睾丸、附睾、精索未触及明显异常，会阴部触诊未见明显异常。
辅助检查：
血常规，尿常规及凝血功能未见明显异常。
海绵体血气分析（2017.02.10）：pH 7.43，PCO2 37.6 mmHg，PO2 75.3 mmHg。
阴茎彩色多普勒超声（2016.09.05）: 双侧阴茎海绵体脚部无回声区，左侧大小约 1.2×0.9 cm，右侧大小约 0.6×0.7 cm，CDFI 示其内血流信号丰富，PW 呈动脉高阻频谱。考虑双侧阴茎海绵体动脉动脉瘤。
图 1. 阴茎彩色多普勒超声（2016.09.05）
阴茎彩色多普勒超声（2017.03.16）：左侧阴茎海绵体脚部无回声区，大小约 0.8×1.0 cm，CDFI 示其内血流信号丰富；右侧海绵体强回声，大小约 0.6×0.8 cm，边界清，CDFI 其内未见血流信号。考虑左侧阴茎海绵体动脉动脉瘤。
图 2. 阴茎彩色多普勒超声（2017.03.16）
图 3. 阴部内动脉数字减影血管造影，可见左侧阴部内动脉远端分支动静脉瘘。
图 4. 阴部内动脉数字减影血管造影，左侧阴部内动脉行超选择性微弹簧圈血管栓塞（COOK 3*2 mm 微弹簧圈 1 枚），可见动静脉瘘消失。
诊疗经过：
初步诊断：高流量型阴茎异常勃起（外伤后）。患者不接受再次行超选择性动脉栓塞术，故选择随访观察，2 月后，患者仍诉阴茎持续不完全勃起，性生活时勃起硬度不佳，勃起硬度 3 度，勃起时间约 3 min，性交后未诉疼痛不适。
阴茎异常勃起的常见类型及发病机制
阴茎异常勃起是泌尿男科常见的急症之一，需要及时、准确的诊断和治疗，由于病因不同，处理原则有很大差异，所以鉴别诊断尤为重要。
1. 低流量阴茎异常勃起
约占阴茎异常勃起的 95%，其常见病因为药物因素、血液因素、肿瘤、神经因素、炎症及特发性。
其主要的病理生理机制是各种原因导致的海绵体血液回流受阻，致海绵体内压增高，动脉血流逐渐减少，从而导致海绵体组织缺氧、酸中毒，最终海绵体平滑肌坏死、纤维化，引起海绵体平滑肌舒张功能障碍，发生海绵体性勃起功能障碍。故而表现为阴茎坚硬和痛性勃起。其海绵体血气分析显示低氧血症、高碳酸血症及酸中毒。
2. 高流量阴茎异常勃起
是阴茎异常勃起的较少见类型，多由会阴部或阴茎外伤引起，外伤造成阴茎海绵体动脉撕裂，形成动脉漏，使动脉内血液不经过有调节功能的螺旋动脉直接流入阴茎海绵体窦状隙内，形成海绵体动脉-海绵体窦状隙瘘，使得动脉灌注和静脉回流功能失衡，引起阴茎海绵体高灌注和低流出，从而形成高流量型阴茎异常勃起。
由于阴茎海绵体血窦扩张而被膜下静脉不完全受压，因此，勃起通常是无痛的，且呈持续性部分勃起状态。海绵体血气分析显示正常动脉血氧分压，无缺氧或酸中毒。
3. 间断发作型（recurrent /stuttering priapism）主要表现为突发持久性阴茎勃起，可伴有阴茎疼痛，勃起持续数小时后可自行消退，但反复发作，常见于镰状细胞贫血等血液系统疾病及脊髓病变。
4. 睡眠相关性痛性勃起（sleep related painful erection，SRPE）是在睡眠中出现阴茎勃起疼痛，直至痛醒后下床活动或排尿后疼痛减轻或消失，每晚可单次或数次发作，而性生活及手淫时无勃起疼痛，多伴有焦虑、易怒或抑郁等不良情绪。
高流量型阴茎异常勃起的诊疗策略
高流量阴茎异常勃起的治疗可采取保守治疗、选择性动脉栓塞术及手术治疗。
保守治疗
保守治疗包括阴茎局部冰敷、加压包扎和特定位置（如会阴部等）的压迫等，部分非缺血型阴茎异常勃起可自行缓解。观察等待适用于较小的动静脉瘘，一般观察 3 周，期待其自然愈合。对于经保守治疗无效且持续不能缓解的非缺血型阴茎异常勃起患者，推荐应用高选择性海绵体动脉栓塞术。
选择性动脉栓塞术
高选择性阴部内动脉造影及栓塞术是目前诊断和治疗非缺血型阴茎异常勃起较为常用、效果明确、安全迅速、预后良好的方法。动脉栓塞的常用材料包括明胶海绵、自体血凝块、金属微圈等。多数研究观察到，长时间的高流量异常勃起会导致假性动脉瘤。
随着疾病进展，对侧海绵体动脉会和病侧假性动脉瘤形成侧枝循环，这也是高选择性海绵体动脉栓塞术失败的重要原因。对于首次栓塞失败的患者，二次甚至多次栓塞均有效，且随访中患者勃起功能恢复较好。当其他治疗方法均无效后，可选择手术治疗。
手术治疗
手术结扎动脉瘘口或切除假性动脉瘤的有效率在 60% 以上，但手术难度较大，术中找到瘘口是关键，需要借助术中超声，术后 ED 的发生率相对较高，可达 50% 以上。
结论
目前对于治疗高流量异常勃起的策略是，观察等待仅适用于较小的动静脉瘘，且观察期为 3 周；
首选高选择性海绵体动脉栓塞术，为减少对术后勃起功能的影响，推荐使用明胶海绵栓塞；
对于其他疗法无效的患者，可采取手术治疗，动脉瘘口结扎或假性动脉瘤切除，为有效的治疗措施，但患者术后 ED 发生率较高。
采取各种针对阴茎异常勃起的治疗后应该达到以下四点目标：（1）阴茎变软；（2）疼痛缓解；（3）血流恢复；（4）酸中毒纠正。在高流量型阴茎异常勃起的治疗中，需满足前二条视为阴茎异常勃起治疗成功。
参考文献：
1.Hakim L S, Kulaksizoglu H, Mulligan R, et al. Evolving concepts in the diagnosis and treatment of arterial high flow priapism.[J]. Journal of Urology, 1996, 155(2):541-8.
2.Kadioglu A, Sanli O, Celtik M, et al. Practical Management of Patients with Priapism[J]. EAU-EBU Update Series, 2006, 4(4):150-160.
