女性无症状性镜下血尿:5 条美国指南处理建议

2017-06-22 11:55 来源:丁香园 作者:发芽
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无症状镜下血尿有多种定义,过去的指南建议「通过 2 次尿液显微镜检确定无症状性镜下血尿的诊断」。2012 年美国泌尿协会关于无症状镜下血尿的诊断评估指南建议「无明显病因下,只需要有一个阳性标本且每高倍镜视野下红细胞个数 ≥ 3 个」,并将评估年龄从 40 岁降低至 35 岁。所有符合评估标准的无症状镜下血尿患者(排除其他致病因素),评估项目包括膀胱镜检查、上尿路成像(CT 平扫及静脉造影增强)。

尿检中的「血」并不是血尿,只是表明了需要进行尿液显微镜检分析评估红细胞。美国泌尿协会的建议证据是 C 级,且数据来源主要是男性患者。然而,无论患者是男性还是女性都会影响无症状镜下血尿的鉴别诊断,而女性患泌尿道恶性肿瘤(膀胱、输尿管和肾脏)的风险明显低于男性。因此,应对女性患者进行数据分析,并制定女性无症状镜下血尿的诊断与评估建议。

2017 ACOG/AUGS 委员会针对女性无症状性镜下血尿建议如下:

1. 尿检是常见的临床检查,镜下血尿是常见的检测结果;

2. 肾癌以及膀胱癌更常见于男性;

3. 50 岁以下不吸烟的女士、无肉眼血尿、每高倍镜视野下红细胞计数<25,患泌尿系恶性肿瘤的风险极低,其风险 ≤ 0.5%;

4.  ACOG/AUGS 建议根据性别制定女性无症状性镜下血尿的评估及具体的建议;

5. ACOG/AUGS 建议无症状性镜下血尿、低风险患者、不吸烟且年龄在 35~50 岁的女性只有在每高倍镜视野下红细胞计数>25 的时候才进行评估。

尿检与镜下血尿

尿检是常见的临床检查,镜下血尿是常见的检测结果。例如,一项研究纳入 275696 名女性进行了 3742384 次尿检,其中 552119(20%)有镜下血尿,且其中包括了有明显病因的镜下血尿女性,比如尿路感染。美国泌尿协会的研究发现,80000 名女性与男性中无症状性镜下血尿的发病率从 2.4% 到 31.1% 不等。

尿液样本的收集

女性尿液样本的收集建议采用中段尿收集法。根据男女解剖结构的不同,这种收集方法会导致女性尿液样本更易受到生殖道细菌污染。排除条件:月经期、生殖道萎缩以及盆腔器官脱垂女性,因这些会导致尿液污染。肥胖也会增加污染的风险。血尿指南小组指出镜下血尿评估过程中发现无威胁生命的疾病(前列腺增生 [12.9%] 和尿道狭窄 [1.4%]),与女性不相关。

泌尿系恶性肿瘤的发病率

泌尿系恶性肿瘤的风险因素包括男性、年龄大、吸烟、肉眼血尿以及盆腔辐射史。据估计,2017 年男性膀胱癌患者是女性患者 3.3 倍(60490:18540)。膀胱癌约占男性癌症病例的 6%,是男性第 4 常见的癌症,而膀胱癌只占女性癌症病例的 2%,并不在女性常见癌症前 10 之中。男性肾癌的新发病例是女性的 1.7 倍(40610:23380)。膀胱癌是男性死亡的第 8 个常见病因,但却不是女性死亡病因前 10 中。男性死于泌尿道癌症的风险是女性的 2.2 倍(22260:9930)。

镜下血尿的评估以及泌尿道恶性肿瘤的检测

2012 年镜下血尿指南中 10 项依据性别评估膀胱癌发病率的研究中,6 项研究中没有女性膀胱癌病例,研究中女性膀胱癌的发病率是 0~0.3%。2011 年的一项纳入 100000 名血尿女性的研究发现,小于 40 岁的女性泌尿系恶性肿瘤的发病率为 0.02%,在 40 岁以上的女性是 0.4%。恶性肿瘤的危险因素有肉眼血尿史、男性、>50 岁以及吸烟史。表 1 列出了 40 岁以上女性不同程度血尿的泌尿系癌症的发病率。

表11.png

委员会建议对 40 岁以上女性,每高倍镜视野下红细胞>25 个进行评估,这种方法比 2012 年的指南具有更好的敏感性、特异性以及阳性预测值。有研究表明,>60 岁和吸烟史、肉眼血尿或两者皆有是泌尿系癌症强有力的预测因素。没有这些危险因素,泌尿系癌症的发病率不会超过 0.6%。风险评分系统表明 50 岁以下女性泌尿系癌症的发生率极低。

值得注意的是,在过去 6 个月里没有肉眼血尿的女性患者,镜下血尿与泌尿系癌症无明显相关。遗憾的是,一些研究并没有证明无症状性镜下血尿在肾癌筛查中的作用。在一系列评估镜下血尿作为肾癌筛查指标的研究中,肾癌的发病率仅为 0.33%。高达 60% 的肾癌患者是因其他症状通过影像学检查发现的。

诊断性检查的风险

对所有>35 岁的男性和女性常规行膀胱镜检查和 CT 尿路造影不仅花费高而且有一定的不良反应。在门诊接受膀胱镜检查的患者中,有 50% 的患者有排尿困难,3% 的患者有尿路感染。此外,静脉造影引起的肾病在一般人群中所占的比例超过 2%,在高危患者中超过 20%~30%。与 X 线平片相比,诊断性 CT 扫描的辐射剂量要高得多。据估计,未来 2% 的恶性肿瘤可能是继发于医源性 CT 辐射暴露,尤其是当 CT 暴露对象小于 40 岁时风险会更高。对 40 岁以下女性行 CT 扫描评估镜下血尿具有较高的风险以及极低的益处。

镜下血尿评估的实施

由于镜下血尿的高发病率以及泌尿系癌症的低风险性,并不应常规对镜下血尿患者进行泌尿系的评估。一项美国调查报告显示 64% 的镜下血尿的患者并不常规进行泌尿系的评估。另一项大型队列研究显示相似的结果,只有 13.9% 的镜下血尿患者行影像学检查,13.7% 的患者接受了膀胱镜检查以及 5.7% 的患者接受了完整的评估。女性患者的评估率明显较低(只有 3.8% 的女性患者。

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编辑: 高瑞秋

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