回顾 2015:根治性膀胱切除术年度进展

2015-12-10 17:44 来源:丁香园 作者:potatobo
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根治性膀胱切除术(RC)是治疗膀胱癌的重要手段之一。但是多年来,接受 RC 的患者预后未见较大幅度的改善。近年来,由于对高危 T1 期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人的应用,使得 RC 患者看到一丝曙光。

荷兰的 Witjes 教授对 2015 年 RC 以及辅助化疗/新辅助化疗的研究进展作了言简意赅的综述,发表在近期 Nature Reviews Urology 上。

论题一:何时行 RC,何种术式更佳?

对于非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的患者,哪些患者需要尽早行 RC,而不是电切和膀胱灌注,是困扰泌尿外科医师的一大问题。有研究表明,由 NMIBC 进展成肌层浸润性膀胱癌(MIBC)者,肿瘤特异性死亡率(CSM)是那些初诊时即为 MIBC 的患者的 2 倍。因此,早期识别 NMIBC 中的高危患者,将是泌尿外科接下来的研究重点。

今年有学者回顾性的分析总结了影响 T1NMIBC 患者预后的诸多因素。研究发现:癌肿在黏膜下层的浸润深度是疾病进展和 CSM 的重要指标。此外,存在原位癌、已有淋巴血管浸润、未使用卡介苗、肿瘤越大、年龄越大,也都提示着更差的预后。这一结果启示:是否可以对拥有高危预后因素的患者及早行 RC 治疗?

假定患者已决定接受 RC,那么问题来了,是选用传统的金标准—开放下根治性膀胱切除术(ORC),还是新兴的机器人辅助下的根治性膀胱切除术(RARC)呢?2015 年有两篇重要的文章提到了这点。

Novara 教授等系统评价了这两种术式后发现,尽管 RARC 的手术时间要比 ORC 长 1~2 小时,但失血量更少,住院天数短 1~1.5 天,而且低级别并发症少于 ORC 。然而,由于该系统评价纳入的文献质量欠佳,Witjes 教授认为从这些文献获得的证据水平也不高。

Bochner 教授等进行的一项类似的 RCT 结果则更令人信服。在该研究中,60 名患者行 RARC,58 名患者予以 ORC。接受两种术式的患者在术后 90 天内并发症并无差异,但 RARC 组失血量比 ORC 更少。然而,由于 RARC 手术本身的花费更高,在一定程度上降低了该术式的优势。

基于上述结论,Witjes 教授指出,抛开经济因素,RARC 或能超越 ORC。但他同时强调,不管是 RARC 还是 ORC,一名外科医师拥有的丰富的临床经验和娴熟的手术技巧,才是真正能让患者获益的关键。

论题二:辅助化疗/新辅助化疗在接受 RC 患者中的使用情况和疗效

为尽可能降低病情耽误,通常泌尿科医师倾向于优先行 RC,而不是新辅助化疗。但根据 Reardon 教授等统计的数据,2006~2010 年间在围手术期使用化疗的患者增加了 40%,尤以新辅助化疗为主。

Svatek 教授等称,新辅助化疗能使已行 RC 的高危 MIBC 患者(T ≥ 3 或者 N+)获益,5 年生存率可达 32.8%。至于何种新辅助化疗方案更优,有研究提示 MAVC(甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂)和 GC(吉西他滨和顺铂)两种方案并无差别。

Sternberg 教授等发表的一篇文章,比较了 RC 术后立刻行辅助化疗(141 例)和延迟行辅助化疗(143 例)两组的生存情况。经过 5.2~8.7 年的随访,立刻行辅助化疗组的 5 年疾病无进展(PFS)率明显优于延迟组(47.6% 比 31.8%)。研究同时还发现骨髓抑制等毒副反应发生率在延迟组也更高。这都与目前指南里及早行辅助化疗能改善患者预后的意见一致。

最后,Witjes 教授总结道,今年关于 RC 以及围手术期化疗研究进展的每一小步,都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待明年这个时候,能有更多新的突破,为膀胱癌患者带来福音。

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编辑: 费杨虹虹

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