综述:阴囊附件和阴囊结石声像图特征解析

2015-11-01 10:10 来源:丁香园 作者:苏轼
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阴囊附件和阴囊结石多为阴囊超声检查时偶尔所见,虽为良性病变,但也应进行必要的鉴别诊断。另外,正是由于为良性病变,所以既往并未细致研究,使之在某些方面存在争议。在 因各种原因进行阴囊超声检查的患者中,我们经常发现部分病例存在鞘膜积液,其内可见阴囊附件或结石。

而也正是由于鞘膜积液的存在,更利于发现上述两种结构的图像细节,从而有助于确定两病变的特征。来自希腊的 Rafailidis 等结合自身经验,汇总分析了阴囊附件和阴囊结石的各种声像图特征,并针对争议问题提出了自己的看法,文章发表在 J Ultrasound Med 2015 年第 3 期杂志上。

胚胎学起源

阴囊附件被认为是一种解剖异常,阴囊超声时偶见。在男性生殖系统的胚胎发育过程中,可形成 5 种类型(图 1)。

 1.png图 1. 示意图显示阴囊附件所在位置:1. 睾丸附件;2. 附睾附件;3. 上迷走哈勒氏管;4. 下迷走哈勒氏管;5. 旁睾(希拉尔代斯氏器官)

睾丸附件是米勒管(副中肾管)的残迹,其组织学特征为沿血管分布的纤维组织,覆盖有柱状上皮,这种上皮有时可有纤毛。附睾附件源于午菲管(中肾管),也可为迷走哈勒氏管与旁睾的上下部分,称为精索附件或希拉尔代斯氏器官。

鞘膜积液时正常附件的声像图表现

睾丸附件和附睾附件均具有多种不同的形态学特征(图 2)。尸检中,92%可看到睾丸附件,69% 呈双侧,而附睾附件相对少见,为 23%-34%,双侧者为 12%。隐囊附件可存在于各年龄组,最年幼者为 5 天大(图 3A)。由于这些附件与睾丸和附睾回声相近,超声检查发现几率较低(6%)。虽然阴囊附件临床检查时很难触及,但在存在鞘膜积液时,可清晰观察到附件结构。

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图 2. 示意图显示睾丸附件和附睾附件的各种形状:A-C. 分别为球形(A)、卵圆形(B)和二叶形(C),均基底部无蒂;D-G. 分别为狭长管状(D)、经短蒂附着(E)、经长蒂附着(F)、树枝样(G);F 型附件可活动;H 和 I. 附件呈囊状,形状不同

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图 3. 6 例患者的睾丸附件:A. 5 天大新生儿,附件呈球形;B. 15 岁患者,附件呈典型卵圆形;C. 69 岁患者,附件呈二叶状;D. 65 岁患者,附件呈管状;E. 80 岁患者,附件位于附睾头部,呈狭长管状;F. 33 岁患者,附件位于附睾头部,呈狭长树枝状;所有 6 位患者均伴有同侧鞘膜积液,附件回声与睾丸或附睾相同

睾丸附件一般位于睾丸上极(图 3,A-C)或位于睾丸附睾形成的间隙内(图 3D), 其长度约 1-7 mm 不等,回声与睾丸类似,形状差异较大,从常见的卵圆形到狭长树枝状(图 3-图 5),其内可见钙化或无钙化,偶尔可呈囊性(图 6)。彩色多普勒超声偶尔可显示内部的血流信号(图 7)。

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图 4. A. 患者 20 岁,阴囊疼痛 6 小时,声像图显示与睾丸相连的带蒂附件(箭头);B,稍微调整探头角度,带蒂睾丸附件(箭头)漂浮于鞘膜积液内

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图 5. 同一儿童在 3 个月大(A)和 6 个月大(B)时与鞘膜积液并存的卵圆形附睾附件;E:附睾;T:睾丸

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图 6. 患者 76 岁,声像图显示鞘膜积液内的囊状附件(箭头)

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图 7. 患者26 岁,鞘膜积液,能量多普勒超声提示无炎症的睾丸附件通常并不显示血流信号

附睾附件通常位于附睾头部,长约 3-8 mm,通常呈短茎样或卵圆形(图 3,EF)。与睾丸附件不同,附睾附件更常表现为囊性,这是由于其来源于先天性管状扩张(图 6),勿因其呈囊性特征而误认为是扭转所致。当然,这种短茎样或囊样外形使得附睾附件更易扭转,从而导致急性阴囊疾病。

迷走哈勒氏管起源于附睾体部(图 8)。据检索得知,在此之前尚未有此结构的声像图报道。

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图 8. 肿大的附睾体中部(B)可见一锥形无蒂结构(箭头),回声与附睾实质相同

尽管附件通常较小,但在部分病例中可以轻易活动(图 4)。如同图像所示,在同一病人中,附件也可以表现为多发或多种类型(图 9)。

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图 9. 声像图显示同一患者不同类型的多个附件:A. 狭长(短箭)和无蒂卵圆形(长箭头);B. 同时伴有(长箭头)和不伴有(短箭)钙化;C. 实性(短箭头)和囊性(长箭头)

阴囊附件病变声像图特征

阴囊附件一般并无临床意义,除非其发生扭转导致阴囊急症。附件扭转应与睾丸扭转、附睾炎或附睾-睾丸炎相鉴别。睾丸附件和附睾附件均可发生扭转,但前者相对常见,偶有迷走哈勒氏管扭转的临床报道。

附件扭转可见于任何年龄,7-13 岁者相对更为常见,甚至比该年龄段发生睾丸扭转的几率还高,其病因可能是创伤或运动。罕见情况下(1%),双侧阴囊附件可同时或相继发生扭转。

附件扭转的临床表现包括急性阴囊疼痛、红肿、触痛以及阴囊水肿。21% 的病例阴囊皮肤可见「蓝点征」(图 10)。

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图 10. 正常附件与扭转附件(星号)示意图:A. 声像图上,附件与附睾头部呈等回声,除非存在鞘膜积液,否则很少能显示;正常附件内也通常并不显示血流信号;B. 附件扭转时,表现为与附睾相连的睾丸外肿块,其边界清晰,体积增大,彩色多普勒显示附件内无血流信号,而附件周边部血流信号可增多;同时,阴囊皮肤可见「蓝点征」

阴囊附件 扭转时,其体积增大,通常呈均质高回声,但也有 31% 表现为低回声,部分呈混合回声(图 11 和图 12)。彩色多普勒超声上,扭转附件表现为无血流信号的肿块,但其外周或周边组织内 也可血流增多(图 11、图 12B、图 13 和图 14)。彩色多普勒超声诊断扭转的敏感性 95.5%,特异性 81.8%。其他特征还包括睾丸二维和彩色多普勒表现正常、鞘膜积液(可使附件更能清晰显示)以及附睾炎性肿大(图 14)。

根据既往报道,扭转睾丸附件大小为 7±1.8 mm,通常呈圆形。然而,正常与扭转睾丸附件大小之间并没有清晰界限,可存在交叉重叠。长约 3-4 mm 的较短的附件可以是正常也可以为扭转后。有报道称,根据附件长度大于 5.6 mm 作为诊断扭转的标准,其敏感性仅为 68.2%,但其特异性为 100%。多数睾丸附件扭转后呈球形(82%),其他呈卵圆形或花梗样,而正常睾丸附件分别为 27% 和 73%。也有报道称,扭转后的睾丸附件呈分叶状(图 12)。

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图 11. 2 例附件炎症病例声像图:A. 患儿 13 岁,右侧阴囊因足球外伤后疼痛 6 小时,彩色多普勒超声显示附件呈高回声,大小约 5 mm,周边可见少量血流信号(箭头),鞘膜腔内可见少量积液;手术证实为附件中度肿大;B. 患儿 6 个月大,阴囊肿大 14 小时,声像图显示附件增大,呈混合回声(箭头),轻度鞘膜积液;手术证实为睾丸附件炎症和睾丸肿大

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图 12. 2 例扭转肿大的附睾附件声像图,附件均呈混合回声:A. 患儿 11 岁,阴囊急症就诊,能量多普勒超声显示附件呈 分叶状混合回声(箭头),大小约 6 mm,内无血流信号,手术证实为附件扭转;B. 患儿6 岁,彩色多普勒超声显示附件较小,约 5 mm,周边可见血流信号分布(短箭头)

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图 13. 患儿11 岁,因右侧阴囊红肿行超声检查:二维声像图(A)、彩色多普勒(B)及 E-Flow 图像显示一卵圆形结构,呈混合回声,其周边可见血流信号,另合并有鞘膜积液;手术证实为附睾附件(星号)扭转肿大,且位于附睾侧方的扭转处局部附件坏死(箭头)

14.png图 14. 患儿7 岁,右侧附件扭转坏死导致阴囊疼痛:能量多普勒(A)、二维(B)及 E-Flow(C)声像图显示右侧附睾增大(短箭头),内部血流信号增多,其内侧可见一混合回声结构(长箭头),大小约 9 mm,其内无血流信号;手术证实此结构为囊状附睾附件坏死,囊壁纤薄,呈黑色

阴囊结石和阴囊珠的声像图特征

阴囊附件 随年龄增大而逐渐钙化而呈高回声,最终与睾丸或附睾完全分离,成为游离于阴囊内的钙化物,称之为阴囊结石(crotal calculus)或阴囊珠(scrotal pearl)(图 15-17)。C. Kickham 在 1935 年首次描述了这两种病变。

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图15. 患儿6岁,阴囊结石声像图:表现为阴囊内强回声结构,后伴声影(箭头)

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16. A. 一成人阴囊声像图显示钙化结石,呈强回声,后伴声影(长箭头),另有3个位于后方的阴囊珠(短箭头);B. 探头略加压后上述结构位置改变;这些结构与图8所示的附件结构共存于一侧阴囊内

17.png17. A. 患者40岁,阴囊声像图显示圆形阴囊珠,中央呈高回声钙化,后伴浅声影,大小约15 mmB. 彩色多普勒检查可见阴囊珠强回声内的血流闪烁伪像

阴囊结石是指 位于鞘膜脏层和壁层之间的圆形或卵圆形游离体,罕见,为良性病变,无临床意义。阴囊超声检查发现几率约为 2%,而合并有鞘膜积液时则可高达 41%。阴囊珠可单发或多发,可与附件同时存在一侧阴囊内(图 16 和图 18),常合并有鞘膜积液,甚至病人自己可以扪及,但通常为超声检查或手术时偶然所见。

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图 18. 患儿9 岁,经 6-15MHz 线阵探头采集的阴囊声像图显示钙化结石(箭头)与附件(星号)共存,并有少量鞘膜积液

阴囊结石通常在声像图上表现为可活动的强回声结构,伴或不伴有后方声影,病人改变体位或探头加压后可随重力移动(图 16),结石较大或积液量较少或积液内存在多发分隔时活动受限。

阴囊石的大小差异性很大,直径约 2-14 mm,有报道称最大者为 87×72×65 mm,重 420 g。图 17A 所示阴囊结石测值约 15 mm。彩色多普勒超声检查时,阴囊珠和其他阴囊钙化灶一样可显示有彗尾征或闪烁伪像(图 17B)。

结石中央为纤维碎屑、血块或细胞成分,外周部分为钙质、磷酸镁、磷灰石和粘多糖蛋白质等混杂,这使得结石表现为分层高回声,中央呈强回声而外周回声相对较低(图 19)。

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图 19. 示意图显示阴囊结石的不同类型:A. 钙化结石;B. 阴囊珠

阴囊结石的发病机制目前并不非常清晰。有人认为可能与睾丸附件或附睾附件的退行性钙化有关,钙化后的附件与睾丸或附睾分离,从而可在鞘膜腔内游离活动。支持此理论的一个理由是既往尚未有附件与结石共存的报道。然而,本文作者提供了一例双侧附件和阴囊结石共存的病例(图 18)。

此病例或许并不能完全否认此论点,因为正如图 16 所显示的,可能会有患者存在多个附件。另外,根据此论点,附件扭转和梗塞也应作为可能导致阴囊结石病因,但扭转和梗塞可导致急性阴囊症状,而那些意外发现阴囊结石的患者并非全都有过类似临床表现。因此,此论点目前仍有争议。

也有人认为,阴囊结石的形成与睾丸鞘膜炎症有关。睾丸或附睾发生感染性病变时,如果鞘膜存在损伤,可引发鞘膜炎症。在炎症作用下,鞘膜出现纤维化,淋巴管无法吸收大分子物质如胆固醇、钙盐化合物、纤维蛋白以及磷灰石等。由于水分可正常经淋巴管回流,上述大分子物质浓缩而形成结石。部分病例中,鞘膜向表面凸起并与之分离,其表面覆盖有无机盐成分。

另外,也有观点认为阴囊结石可能是阴囊各种损伤所致。有报道称,绝大多数高强度山地车运动员都存在阴囊结石。

结论

超声检查因其高普及性、高敏感性、高性价比和无辐射等优点,目前广泛用于阴囊评估。检查医师经常遇到一些少见偶发表现如阴囊附件和阴囊结石,鞘膜积液的存在更有利于发现这些病变及其细微之处。尽管这些病变并无明显临床意义,但仍需谨慎,切勿遗漏共存的炎症病变或肿瘤。另外,对于表现有阴囊急症的患者,也应考虑附件扭转的可能。

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编辑: 张秦溪

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