脓尿是指每毫升尿液中存在 10 个及以上的白细胞，或未离心尿中每高倍镜视野存在 3 个及以上白细胞，尿液革兰氏染色阳性，或尿试纸检测白细胞酯酶阳性。无菌性脓尿则指尿液中持续发现白细胞但未检出细菌。
无菌性脓尿发病率很高，研究表明约有 13.9% 的女性和 2.6% 的男性会出现无菌性脓尿。一些特定的人群如住院病人（非尿路感染患者）、女性（如盆腔炎）等患病风险更高。如此大的患病人群带来的是巨额的医疗保健支出，如实验室检查、放射性检查以及侵入性评估等费用。
近日，来自美国康奈尔大学威尔医学院 Wise 博士等人在 The New England Journal of Medicine 上撰写了一篇综述，总结了无菌性脓尿的病因以及临床诊断、治疗方法。
无菌性脓尿的病因
1. 性传播感染
2008 年全世界大约有 500 万人感染性传播病毒如 2 型人单纯疱疹病毒（HSV 2）和人乳头瘤病毒（HPV）等，或存在性传播感染如淋病、衣原体感染、梅毒、支原体感染以及滴虫病等。
根据疾病控制与预防中心报道，美国每年淋球菌感染的人数超过 30 万。男性患者中，性传播感染主要会引起尿道炎，而附睾炎和播散性淋球菌感染一般少见。女性则一开始无明显症状，但可能会发展为无症状的盆腔炎。
（1）淋病和衣原体感染
研究证实淋病是无菌性脓尿的原因之一。在无症状的男性患者中，尿液白血球酯酶检测诊断淋病的敏感性为 66.7%，诊断衣原体的敏感性为 60%。商品化的核酸杂交检测试验可以快速检测淋球菌和衣原体。
澳大利亚的一项研究显示，在 1295 名有症状的非林淋球菌尿道炎和脓尿的男性患者中，401 名患者（31%）为沙眼衣原体感染，134 名（10%）为生殖道支原体感染。另一项研究提示解脲支原体感染与症状性尿道炎以及尿液中白细胞计数升高有关。
（2）生殖器疱疹和带状疱疹
生殖器疱疹主要由 HSV-2 感染引起，进而尿液中出现白细胞。脓尿可能与 HSV-2 相关的尿道炎和宫颈炎有关。生殖器疱疹的诊断主要依据 HSV PCR 检测。在一项纳入 423 名带状疱疹患者的研究中，17 名患者（4%）表现为腰骶部皮肤改变和排尿功能障碍，12 名有膀胱炎相关症状的患者出现了脓尿。
（3）HPV 和 HIV 感染
一项研究显示，在 114 名 HPV 感染患者中，有 14 名（12.3%）存在尿道内病变。英国的一项调查检测了 3123 名 18-44 岁之间的受试者的尿液，男性和女性尿液中 HPV DNA 检出率分别为 17.4% 和 29.0%，不过该研究并没有筛查尿液中的白细胞情况。
然而另一项研究提示男性 HPV 感染者可能会出现包含炎症细胞的尿道分泌物。脓尿还与晚期 HIV 感染有关，研究表明 104 名未治疗的 HIV 感染患者中，13% 的人出现脓尿。
2. 其他病毒感染
在免疫功能不全的儿童中，病毒感染如腺病毒、BK 多瘤病毒和巨细胞病毒等会引起出血性膀胱炎，但这些感染通常与脓尿无关。
3. 泌尿生殖系统结核
美国每年大约有 1 万名结核感染患者。泌尿生殖系结核是除了淋巴结病以外最常见的肺外结核（约 27%）。血尿和脓尿是泌尿生殖系结核的典型症状。结核可以感染肾脏、输尿管、膀胱、前列腺及外生殖器等，能够导致肾盂肾盏损伤、肾盏梗阻或者肾盂积水。
在国外出生的人群以及近期的非西班牙白人移民中，结核感染发生率比常人要高 13-26 倍，因此当这些人出现脓尿时，应高度怀疑为结核感染。在美国，亚裔、西班牙裔以及黑人结核感染率同样也高于白人。此外，少数民族中非肺型结核更常见。
结核菌素皮肤试验有助于诊断患者是否存在结核感染，但在曾经接受过卡介苗（BCG）注射的人群中经常会出现假阳性，同样 T 细胞功能受损的人群中也会出现假阴性。γ干扰素释放实验作为一种全血检测手段，检测结果不受 BCG 免疫的影响。
尿培养也可以发现结核分枝杆菌。一项纳入 42 名因影像学检查异常而怀疑泌尿系结核的研究中，仅 37% 的人的尿液抗酸杆菌培养阳性，进行膀胱活检的 24 人中有 11 人结果阳性（46%），但是进行结核杆菌 PCR 检测的 35 人中阳性的人数高达 33（94%）。
4. 真菌感染
念珠菌感染是住院病人（尤其是免疫功能不全的病人）尿脓毒症的常见原因，白色念珠菌感染是最常见的一种。由于抗真菌敏感性的差异，不同人易感染的菌种也不同。糖尿病患者更易患念珠菌感染，接受移植手术的病人则易患曲霉菌感染，而 HIV 患者隐球菌感染更常见。
芽生菌病、球孢子菌病以及组织胞浆菌病与强烈的环境暴露有关（如建筑物、沙尘暴或者龙卷风引起的环境破坏，或者暴露在高浓度的鸟粪中）。所有的这些真菌感染都可能引起脓尿相关的泌尿系感染。
尿显微镜检查可以发现出芽酵母菌或者菌丝，但明确真菌感染还需 3 天至 3 周不等的特异性培养。对于念珠菌或者曲霉菌感染的患者，影像学检查可以显示由真菌球引起的集合系统或膀胱的充盈缺损。
5. 寄生虫感染
阴道毛滴虫感染是美国人最常见的寄生虫感染之一，同时也是最普遍的非病毒性性传播感染。它的诊断可以通过女性宫颈阴道分泌物和男性尿道分泌物的显微镜检明确，但 PCR 检查的敏感性更高。一项研究 205 名女性阴道毛滴虫患者的性伴侣滴虫感染情况的实验发现，常规培养提示感染的患者为 46 人（22%），而 PCR 结果提示感染的人数为 201（98%）。
世界上大约有 1.19 亿人感染埃及血吸虫。血吸虫的传播需要含血吸虫虫卵的粪便污染水源、中间宿主钉螺的存在以及群众接触疫水三大环节。75% 的感染者泌尿生殖系统会受到影响。影像学可显示膀胱壁或者输尿管的钙化。
血吸虫感染的诊断同样需依靠尿显微镜检验，但该方法受检查者技术水平影响并且敏感性较低。最近的研究显示实时 PCR 检验的敏感性为 100%，可作为感染强度的一个指标。
6. 炎症和自身免疫状况
间质性膀胱炎和膀胱疼痛综合征（主要发生在女性）的原因目前尚不清楚。一项评估 122 名怀疑患上述疾病的研究中，22 名（18%）患者白细胞酯酶阳性，并存在亚硝酸盐检测阴性的脓尿以及前驱膀胱炎症改变。
川崎病患者经常会出现肾损伤相关的脓尿、镜下血尿以及蛋白尿。一项研究显示在 133 名更加严重的全身性炎症患者中，有 40 人（30%）出现无菌性脓尿。另一项研究中，964 名系统性红斑狼疮患者出现无菌性脓尿的人数为 215（23%）。此外，止痛药性肾病可因慢性间质性肾炎以及肾乳头坏死引起无菌性脓尿。
7. 尿路以外的炎症以及其他泌尿系情况
一项研究表明，210 名尿路以外感染（如肺炎、细菌性败血症、腹腔感染、肠炎及女性生殖道感染等）患者中有 31 人（15%）出现无菌性脓尿。此外，无菌性脓尿可能与放射性膀胱炎、尿石症、支架管、经阴道网片植入、泌尿系瘘管、多囊肾、肾移植排斥等有关。
如上所述，脓尿的病因多种多样（图 1）。明确潜在的泌尿生殖系炎症的病因需要详尽的病史、体格检查以及考虑表 1 中所所列的各种因素。性传播感染需要特异性的检查明确，当临床病史提示有细菌、真菌及寄生虫感染时，还需做相应的评估。无菌性脓尿患者的评估
当患者出现发热或做其他症状时，需考虑腹部、肾脏和膀胱影像学检查。鉴别诊断应包括临近泌尿道的炎症以及系统性疾病（表 2）。无菌性脓尿成功治疗的标准包括症状的减轻或消失，培养阴性或者 PCR 检测阴性。此外，脓尿可因潜在的炎症改变而持续存在。
综上所述，本文详细介绍了无菌性脓尿的各种病因，以及相应的诊断方式和治疗方法。为临床医生处理无菌性脓尿提供了充分的依据。
