近期，美国的 Prithvi 等在 Urology 杂志上报道了一例不常见精索静脉血栓形成的病例。如何处理？让我们来一起学习下。
病情回顾
患者男性，36 岁，因阴囊疼痛从当地医院转到附近的三级转诊中心。
患者 24 小时前家务劳动后出现疼痛，最初是中背部和右侧腰部疼痛，接着出现右侧腹股沟区和阴囊疼痛，疼痛剧烈，无法入睡，无发热。患者发现右半阴囊肿胀，肉眼血尿，尿道有小血凝块排出。
既往情况：
患者 6 个月前行左睾丸切除术和右睾丸固定术。否认其他病史或手术史，否认长期用药史。
辅助检查
尿液镜检发现每高倍镜视野下可见超过 25 个红细胞，以及蛋白尿。
CT 检查（如图 1）：未发现上尿路病变；膀胱周围有软组织影，延伸至精囊和右结肠旁沟中；远端横结肠到远端直肠有增厚改变。
图 1 患者 CT 表现
阴囊超声（如图 2）提示右睾丸内的血流与心脏舒张期动脉波形相反。（部分病例报告指出这是睾丸梗塞前的表现，因此促使急诊转诊）
图 2 患者阴囊超声改变
体格检查：
患者生命体征平稳，右半阴囊皮肤轻度水肿，睾丸压痛，触及一处小的鞘膜积液。
治疗方案
重复阴囊超声检查，发现动脉和静脉流动的间隔时间缩短，睾丸实质的灰度不均匀性（图三）。需要立即行阴囊探查，拟施行睾丸固定术或睾丸切除术（鉴于患者是单侧睾丸，如需切除睾丸，拟穿刺睾丸，储存精子）。
图 3 患者阴囊超声复查情况
手术过程
右半阴囊横切口探查发现一处鞘膜积液。打开膜层，发现睾丸和精索的位置可。睾丸和附睾显青紫色, 可见一个明显血栓，扩张的蔓状静脉丛从睾丸水平延伸至腹股沟外环（图 4）。睾丸触诊中度紧张，决定打开实质。取精小管活组织检查，低温贮藏，然后用温盐水浸泡的纱布包裹睾丸。
图 4 患者术中情况
5 分钟后睾丸颜色稍改善，多普勒检查显示在远端精索上可探及流动，而睾丸实质内未探及。考虑到只有一个睾丸，并且超声检查出阳性血管信号，决定没有行血栓切除术和/或溶栓治疗（这些操作增加血管损伤和/或血栓形成的风险）。行 3 个点的睾丸固定术，密切观察。
后续情况
患者术后接受肾内科和血管科的治疗，治疗内容包括血尿和蛋白尿，以及控制高凝状态。术后第 1 天复查阴囊超声，睾丸的灌注完整但仍然较少。风湿科指出，炎症标志物和 p-ANCA（+）非特异性升高，考虑炎症性肠病可能。胃肠科建议肠镜检查，后来肠镜的活检标本证实了溃疡性结肠炎的诊断。追溯病史，患者有慢性腹泻史。术后第 6 天复查阴囊超声，睾丸血流量有所改善，予以出院。
看到这里，豁然开朗，该患者的精索静脉血栓形成原来是继发于炎症性肠病（IBD），这是第一例溃疡性结肠炎引起的精索静脉丛血栓形成的报告。下面我们学习下关于精索静脉血栓形成的相关知识。
知识学习
精索静脉丛血栓形成是很少见的现象，这方面的个案报道也较少。众所周知，由于解剖学因素（左侧精索静脉与左侧肾静脉相交是垂直的；左肾静脉进入腔静脉的路程更长，左精索静脉的柱压更大等），左侧精索静脉更容易曲张，同样的，左侧精索静脉血栓形成也更容易发生。
血栓形成有三要素：血流瘀滞，血管壁问题和凝血问题。这就是通常所说的 Virchow 三要素。
有报道指出，由于举重物或剧烈运动导致腹内压增加，会减少精索静脉血流，造成血液停滞和血栓形成。也有腹腔镜腹股沟疝修补术后出现急性血栓形成的。另外，凝血功能障碍，腔静脉畸形和腹膜后肿瘤可引起静脉血流阻滞和血栓形成。
患者存在高凝状态是血栓形成的危险因素。全身炎症性疾病的一个分支是败血症和自体免疫疾病，它们被认为是血栓前状态。有人指出，在自体免疫疾病的患者中，静脉血栓事件（VTE）的几率比增加，据估计，与一般人群相比，IBD 患者有 3 倍的风险患上 VTE。 然而，VTE 和 IBD 之间的联系仍未得到充分认识。
关于如何治疗精索静脉血栓形成，尚无定论。Ktari Kamel 指出，精索静脉丛血栓形成的治疗应该是保守的。
总而言之，当我们急诊碰到阴囊疼痛患者时，应该要注意精索静脉血栓形成的可能，特别是在溃疡性结肠炎等全身炎症条件的设定中。
参考文献
1.Murthy P B, Gill B C, Khurana S, et al. Spermatic Vein Thrombosis.[J]. Urology, 2018.
2.Kamel K, Gassen S, Mohamed M, et al. Bilateral spontaneous thrombosis of the pampiniform plexus; A rare etiology of acute scrotal pain: A Case report and review of literature[J]. African Journal of Urology, 2018, 24(1).
