关于小肾癌治疗方案的选择一直争论不休，近年来逐渐现出现两个主要阵营，一方支持手术治疗，另一方支持积极监测。究竟孰强孰弱？本期The Journal of Urology刊登了数名美国知名医院泌尿外科医生的不同观点，编译如下。
积极监测
随着三维成像技术的不断发展和使用，肾细胞癌的检出率在不断提高。加上肾细胞癌的死亡率比较低，人们开始担心肾细胞癌过度治疗的问题。对于肾细胞癌的积极监测也逐渐被人们所接受，并成为一个现实。小于3cm的外向型生长肾癌非常适合微创手术或者消融治疗，这也是临床医生和患者通常选择的治疗方案，但这些治疗真的必要吗？
在家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病（VHL）的文献报道中，3cm是肾细胞癌的一个很有意义的临界值。这个大小的肿瘤潜在转移发生率高，意味着需要外科手术干预。考虑到遗传性肾癌和散发性肾癌之间内在问题，这个标准显然并不适用于所有典型的小体积肾癌。尽管一项研究显示，2万名肿瘤小于3cm的肾癌患者中，大约有16%的人核级为3或者更高，但这个比例仅比肿瘤小于2cm的患者高了3%，在肿瘤小于4cm和5cm的患者中，这个比例也只增加了2%和4%。
另一项研究检测了肾癌大小与死亡率的关系，发现2-3cm的肿瘤5年特异性死亡率非常低（3.8%），大小在3-4cm之间的肿瘤5年死亡率有轻微升高（4.1%）。尽管这些观察性研究解释了小体积肾癌的自然史，但同时也提示3cm作为肾细胞癌的临界值并不是绝对的，对这些肿瘤侵入性的治疗也许并不必要。
基于一些综述和meta分析，现在普遍认为对于肾脏小肿块（SRMs）的积极监测是安全的，这在一些特定临床情况中可能更有利。然而这些研究的局限在于它们是回顾性的研究，随访时间比较短并缺少组织病理学的证据。2011年报道了一项对178名患者的前瞻性多机构的试验，这些患者共有209个SRMs（平均最大直径为2.1cm），同时对他们进行了平均28个月的随访。
随访超过12个月的151名患者中，有72人进行了活检。他们中有33%的人不是肾癌患者，只有2名患者肿瘤发生了转移。有趣的是，有三分之一的SRMs要不就是非肿瘤，要不就是肿瘤不生长，同时活检结果证明肾癌病灶的生长速度和其它良性肿瘤相同。
尽管结果并不确切，缺乏统一的活检证据和更长时间的随访，但这个1级水平的证据再次提示小体积肾癌的生长和转移并不常见，同时指出积极监测对于此类肾癌是安全的选择。
我们很难认定对于功能状态良好的的年强人，是否需要行保留肾单位手术。相反地，对于那些年纪大的，身体机能差的，预期寿命短的SRM患者，我们会毫不犹豫对他们进行监测，因为肾癌将并不是他们死亡的最终原因。然而这种不同的临床情况并不能反映大部分患者面对这样情景时的真实状况。
出于不同医疗和社会心理的考虑，一个健康的个体可能希望推迟最终的治疗，而积极监测的不太健康的患者会有进展的风险。Crispen等认为，对积极监测的SRM患者进行延期治疗是有效的。他们随访了82名肿块小于4cm或者更小的SRMs的患者，随访平均时间为14个月。
受试者中有60人的治疗被延期了12个月，29人治疗被推迟24个月或者更久。87个肿块中有73个是肾癌，76%的肾癌患者进行了保留肾单位手术。只有2名患者肾癌发展为pT1b期，未出现肿瘤转移和肿瘤相关的死亡。
这个研究中，小于3cm的肾癌患者进行了肾脏肿块活检（RMB）。因此，需要确定RMB在积极监测的SRM患者中的价值。组织病理学检查为侵袭性的患者需要即刻进行治疗，而那些低度恶性的患者可以先进行积极监测。事实上，对于肿块小于2cm的肾癌，90%以上的Fuhrman分级为1-2级。
尽管活检的敏感性是有限的，但对于小的肾脏肿块，活检的应用却在不断增加。最近一个国际组织推荐，对那些积极监测的、组织病理结果可能会改变治疗策略的患者，应当进行RMB。
总的来说，对于肿块小于3cm的肾癌患者，考虑到未知的临床、解剖和社会心理等问题，积极监测加上延期治疗，同时结合RMB结果决定治疗方案，是一个合理的选择。
（以上观点来自美国杰弗逊医学院泌尿外科的Costas等）
手术
随着横断面成像应用的增加，肾脏小肿块的诊断也在增加，这导致了肾细胞癌的分期转移，同时肾癌的死亡率并没有相应地下降。由于SRMs进展缓慢的特性，各种积极监测的方案逐渐被推荐和使用。一些回顾性的研究支持了肾癌的积极监测，提示SRMs进展为转移性疾病的几率很低。
确实，这种方法对于那些年老或身体状况差的患者比较合适，因为他们因其他原因引起的死亡发生率可能要高于肾癌相关死亡。然而，大部分被诊断为SRMs的患者都是比较健康的，能够承受随着时间迁移的肿瘤风险，因此他们可以从手术中获益。
加拿大的一项实验分析了178名未接受手术的肾癌患者，他们因合并其他疾病，年龄以及自身意愿进行了积极监测。总的来说，在不到12个月内，有25名患者的肿瘤大小增长至4cm及以上或者体积加倍。另外有2名在监测开始的1年内发展为转移性疾病。
特别地，作者指出单单生长速率这一项指标不足以代表SRM的所有特征。其他有关积极监测的队列研究揭示SRMs在监测期间有2.1%的累计风险发展为局部或者转移性肾癌。
SRMs相对较低的生长和转移率听起来好像很不错，但对于更年轻和更健康的人群来说，这是一个不可接受的风险，即刻治疗显然是必要的。基于SRM生长的观察或者活检结果，对风险进行分层。根据肿瘤侵袭性表型决定的个性化治疗将是理想的治疗方式。不幸的是，目前尚没有有效的策略能够持续地识别SRMs的侵袭性特性。
术前综合考虑影像学上的特点如大小，外向生长和临近集合系统可以预测肿瘤的良恶性，同时可以对肾癌进行分级。然而，对于这个模型还需要进一步的外部检查，目前没有一个模型可以预测SRMs进展为转移性疾病的可能性，或者积极监测队列中肾癌特异性死亡率。即使系列成像上没有表现出线性生长，也不能排除恶性的可能。这提示了影像学工具在描述肾脏肿块生物学行为特征上的局限性。
活检的效果又如何呢？近年活检诊断肾癌的准确性已经高达90%以上，但正确评估肿瘤分级的能力仍差很差。此外，肾癌的病理标本研究表明其在分级和分子层面有着很大的异质性，限制了活检检测肿瘤侵袭性的精确性。
在活检中运用分子技术或者放射成像可以提高预测侵袭性肾癌表型的能力，从而限定需要手术治疗的人群。除非这些技术进一步的发展和成熟，否则手术将继续成为大多数小的外生型肾癌的治疗方式。
保留肾单位手术在很大程度上替代了根治性肾癌切除术，成为SRMs治疗措施中的主流，降低了随着时间慢性肾疾病发生的风险。微创部分肾切除是外生型SRMs的理想选择，这也降低了治疗相关的死亡率。因此，SRMs相对安全的治疗措施为避免监测发生的肿瘤学风险提供了进一步论据。
此外，最初进行监测的患者，肿瘤的进展可能会导致肿瘤生长，造成手术难度的增加甚至无法进行手术。当患者偶然性地被发现存在局部SRMs时，他们不仅仅处于最可治愈时期，也处于能够耐受手术的最佳状态。手术的适合性不会随着年龄而有所提高，再考虑到大部分肾脏肿块会随着时间继续生长，先行积极监测的延期手术不太可能改善临床结局。
一如既往地，病人的选择才是关键。那些因为年龄、合并其他疾病而预期寿命不太长的患者，积极监测也许是一个明智的选择。然而对于大多数小体积肾癌患者，我们有能力以最小代价消除肾癌的转移和死亡风险，同时降低治疗相关风险。
美国和欧洲泌尿外科协会一致推荐，除非那些精确的诊断技术能够证实SRMs患者不会出现疾病进展，不需要侵入性的治疗，否则部分肾切除仍然是 cT1a期肾癌的标准治疗方案。
（以上观点来自美国史隆-凯特林（Sloan Kettering）癌症研究中心泌尿外科Samuel等）
从两方观点来看，手术治疗和积极监测各有其优缺点。但最佳的治疗方案还需结合病人本身状况来决定，同时需要诊断技术的不断进步以辅助治疗。希望在不远的将来能够有更好的方案来解决这一难题。
