说起下尿路症状（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）的治疗，泌尿外科医师可以随口说出几种常用的药物——哈乐、保列治、卫喜康等——那么肯定地使用这些药物，我们的信心从何而来：这些都是指南推荐的，但指南推荐的依据是什么？它所引用的研究本身可靠吗？研究使用的治疗标准是什么？似乎我们从未思考，也未曾质疑这些高高在上的指南。
不过还真有人去质疑了。11月7日的BMJ评论中，荷兰格罗宁根大学医学中心的Marco H Blanker医生刊文，认为目前治疗男性下尿路症状使用的大多数药物证据不够充分。详见下文。
下尿路症状在老年人中常见，且病因多样。但无论真实病因是什么，在大多数男性中，下尿路症状通常是前列腺增生导致的。在评估和治疗下尿路症状方面，最新发表的指南和综述列出了四类最有效药物：α 受体阻滞剂、5-α 还原酶抑制剂、抗胆碱能药物和5-磷酸二酯酶抑制剂。
这些药物受到推荐的程度，让我们感到惊讶。因为尽管这些药物的治疗效果明显好于安慰剂，但我们也不知道患者自身能否感受到症状评分的细小差异。
研究这些药物的时候通常使用国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS），即美国泌尿外科学会症状指数（American Urologic Association Symptom Index，AUASI）。这个评分表有7个问题，总分为0~35分，评分越高说明症状越严重。
20年前，Barry及其同事在一个含1222例患者的关于BPH治疗的临床试验中，同时评估了患者能感知的最小AUASI评分：当症状评分减少3分时，患者可以感知到轻微的改善（表-1）。自那时起，评估临床效果时3分的改变可以认为是有临床意义的。这个界值从来没有人质疑过。
表-1 ：AUASI平均改变和13周后患者评估的总体改善的关系
| 症状评分改变均值：均值（SE） | 患者评估的改善情况 |
| - 8.8 （0.34） | 显著 |
| - 5.1（0.29） | 中度 |
| - 3.0（0.27） | 轻度 |
| + 2.7（0.93） | 加重 |
从患者的角度讲，很难相信轻微的症状改善是有临床意义的。有谁愿意为了轻微的症状改善,而承担或多或少的严重副作用和药物相互作用的风险呢？几乎在所有关于下尿路症状的药物临床试验中，不同治疗方法的差异通常用症状评分的平均值表现。大多数研究中，药物和安慰剂的差异都表述为“有统计学意义”，但我们不得不怀疑这是否反映了临床治疗的效果。
我们发现在28篇文献中，仅有4篇的差异超过3分。在这些研究中，IPSS评分平均降低6.8分（坦索罗辛vs安慰剂）、3.1分（多沙唑嗪和非那雄胺vs安慰剂，但是联合使用不比单用多沙唑嗪有效）、3.9分（特拉唑嗪vs安慰剂）以及3.1分（特拉唑嗪和非那雄胺vs安慰剂，但是联合使用不比单用特拉唑嗪有效）。
因此，几乎没有药物达到比安慰剂有更好的临床效果的水平，最多可以说得上是有“轻微的”差异。因为文献报道的是平均值，那么一些受试者的症状会更好的改善。但是从目前可以获得数据来看，我们无法得知有多少受试者在使用药物后有中等甚至是明显的改善。为了能给患者提供可靠的治疗信息，这些信息是必需的。
另一项研究检验了4年内药物是否会使症状加重和并发症出现率。尽管研究纳入了高危患者，但是并发症出现率低，因此该研究需要的样本量是非常大的。
有关治疗下尿路症状药物的效能的数据亟待公布，特别是可以达到临床治疗相关改变方面的数据。我们认为，临床相关改变应该定义为中等（5分）或者是显著（9分）的改善（据Barry及其同事的定义），而且应该对使用这个界值的大型临床随机试验进行meta分析。我们鼓励作者和制药公司公布这类分析的数据。
另外，未来检验新治疗方法的研究可以用这个界值进行功效分析。这些结果可以让临床医生为越来越多的下尿路症状患者提供更好的治疗和建议。
