患者术前担心的事没有发生，术后却发生了意想不到的情况，一起来看看是怎么回事～
患者档案
男性，72 岁，因「前列腺癌」入院，行根治性前列腺癌切除术。
术前
患者：「之前一直不敢做手术，主要担心术后会漏尿？另外，手术后能保住我那方面的功能吗？」
考虑患者的需求，并综合评估肿瘤情况后，医生采用了「机器人辅助单孔腹腔镜后入路根治性前列腺切除术」。
术后
患者那方面功能（性功能）和尿控均恢复良好。但依然没有逃过生化复发的魔掌，影像学发现转移灶，给予胸腺激素剥夺治疗（ADT），前列腺特异性抗原（PSA）下降，但 6 个月后却意外出现 PSA 进行性升高。
一筹莫展之际，主任提醒复查睾酮，才发现患者睾酮 268 ng/dL，调整治疗方案后，患者病情控制良好。
相信很多泌外医生都遇到过类似的患者，除了考虑如何减少前列腺癌根治术后的并发症外，积极监测患者术后病情进展并及时给予治疗也同等重要。在刚刚益普生特药中国举办的「菲越者沙龙」第十四期会议上专家们针对后入路的根治术和内分泌治疗的睾酮管理以及 2022 年泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU）上内分泌治疗最新进展进行了深度交流和探讨，一起来看一下。
新入路开发
膀胱后入路降低尿失禁发生率
根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌患者的首选治疗手段，但术后尿控往往不理想，患者术后面临尿失禁、尿潴留等并发症，严重影响生活质量。「菲越者沙龙」第十四期会议上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科徐林锋教授则介绍了机器人辅助单孔腹腔镜后入路根治性前列腺切除术的操作方法和优势。
后入路前列腺癌根治术即膀胱后入路，通过膀胱直肠陷凹进行前列腺切除，无需打开盆内筋膜，避开前列腺周围血管、神经、韧带，对于保留尿控和性功能至关重要。
在患者腹壁建立单孔平台，通过单切口置入镜头、电刀、抓钳、剪刀等多道手术器械（图 1）。通过膀胱后入路游离输精管、精囊，并悬吊膀胱，暴露狄氏间隙（Retzius 间隙）。打开狄氏间隙（图 2）后，游离膀胱颈，离断尿道，完整切除前列腺后，将膀胱颈与尿道吻合。
图 1 后入路根治性前列腺切除术单孔平台示意图
图片设计：丁香设计团队
图 2 打开狄氏间隙
图片设计：丁香设计团队
后入路手术与常规入路相比，术后病理分期相当，尿控和性功能改善，其中术后早期尿控恢复时间明显缩短。
术后患者管理
ADT 患者睾酮管理是重中之重
部分前列腺癌患者接受手术后仍可能出现复发或转移。一旦前列腺癌进展到转移阶段，便不可治愈，此时的治疗目标是延长生存期和提高生活质量。前列腺癌细胞的生长依赖雄激素，因此 ADT 是晚期前列腺癌的特异性治疗手段，通过将睾酮降低至 50 ng/dL 以下的去势水平，可延缓疾病进展、延长生存时间。
PSA 不仅是前列腺癌筛查和诊断的重要指标，同时对于生化复发和疾病进展具有重要提示作用。一项研究通过将患者 PSA 水平是否高于 0.5 ng/mL 进行分组，PSA < 0.5 ng/mL 患者的无远端转移生存率显著高于 PSA ≥ 0.5 ng/mL 患者 [1]。对于接受 ADT 治疗的患者，除 PSA 外，睾酮亦是监测前列腺癌疾病进展的重要指标。将睾酮去势水平按 20 ng/dL 进一步分层后，研究显示睾酮为 20～49 ng/dL 的患者生化复发累积发生率为 28.1%，而睾酮 < 20 ng/dL 的患者生化复发累积发生率为 18.3%[2]。
《前列腺癌睾酮管理中国专家共识》（2021 版）指出，睾酮管理需要贯穿前列腺癌患者的诊断、评估、治疗和疗效评价全程。ADT 开始前及治疗 6 个月内，每月规律检测睾酮，随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每 3～6 个月 1 次，或将睾酮检测与 PSA 检测同步进行 [3]（图 3）。
图 3 PSA 和睾酮监测时机和频率
图片设计：丁香设计团队
ADT 期间睾酮下降到更低水平（20 ng/dL，即深度降酮），与更佳的疾病预后和转归相关。将睾酮抑制于 ＜ 20 ng/dL，发生睾酮逃逸率将显著减低，患者进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间显著延长，进展至 CRPC 的风险显著减少，且前列腺癌死亡风险更小 [3]。因此，深度降酮（＜ 20 ng/dL）可作为临床更好预后和调整治疗的参考指标。
曲普瑞林（达菲林）是最常用的 ADT 药物之一，可稳定维持睾酮去势水平，并实现深度降酮。研究显示，至 26 周时，维持睾酮水平 < 20 ng/dL 的比例为 90.0%，同时中位 PSA 水平维持低于 4 ng/mL 之下（图 4）[4]。曲普瑞林在降低并维持低水平睾酮和 PSA 同时，还可降低死亡风险。曲普瑞林治疗晚期前列腺癌患者的 9 个月生存率高于其他药物（97% vs 90.5%, P = 0.033）[5]。同时，曲普瑞林可改善骨痛症状、降低骨痛患者比例，给患者生活质量带来全面提升 [6]。
图 4 曲普瑞林同时深度降低睾酮和 PSA 水平
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最新治疗进展
ADT 治疗仍是内分泌治疗的基石
随着阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌治疗药物问世，前列腺癌的药物治疗格局发生了巨大的变化。新型内分泌药物与 ADT 的联合治疗从转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）前移至早期的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），均能较好地延长患者生存时间、改善预后。同样的，ADT 联合化疗药物多西他赛的治疗模式也有类似的疗效。
尽管循证医学依据和国内外指南均推荐，ADT 作为晚期前列腺癌患者的基石治疗，在不同类型患者上考虑联合新型内分泌药物和/或化疗，但真实世界的情况仍不容乐观。2022 ASCO GU 上一项真实世界研究纳入了加州癌症登记处记录的在 2009 年至 2018 年期间新诊断的转移性（IV 期）前列腺癌患者（n = 15,435），其中仍有近 1/4 新诊断转移性前列腺癌患者未接受 ADT 治疗 [7]。
ADT 与新型内分泌药物或化疗的联合已经充分显示出其临床优势，但三联疗法的获益尚未完全明确。2022 ASCO GU 上公布了 ARASENS 研究的结果，这是一项国际、双盲、3 期研究，纳入了 1,306 例 mHSPC 患者。患者随机接受达罗他胺治疗（n = 651）或安慰剂治疗（n = 655），两组均联合 ADT + 多西他赛。研究结果显示，与 ADT + 安慰剂 + 多西他赛相比，ADT + 达罗他胺 + 多西他赛三联疗法显著降低了 32.5% 的死亡风险（HR = 0.68，P < 0.0001）[8]（图 5）。
图 5 ADT + 达罗他胺 + 多西他赛三联疗法降低死亡风险
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2022 ASCO GU 上的一项 Meta 分析纳入了四项随机对照试验（RCT），共计 1,531 例患者，将三联疗法和两联疗法直接比较。通过将 ADT + 阿比特龙/恩扎卢胺/阿帕他胺 + 多西他赛的三联疗法与 ADT + 多西他赛的二联疗法对比发现，ADT 三联疗法改善 mHSPC 的影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）优于两联疗法，差异具有统计学意义 [9]。
小结
根治性手术是早期前列腺癌患者的重要治疗手段，但手术患者最大化降低并发症，随着手术从开放手术向腹腔镜手术、机器人辅助手术逐步发展，新入路的开发也至关重要。后入路的机器人辅助前列腺癌根治术不增加手术风险，同时可降低手术并发症，实现术后早期尿控恢复。
对于术后复发患者，内分泌治疗是重要治疗手段，但治疗后需要同时检测睾酮和 PSA 水平，及时调整治疗方案。曲普瑞林可同时降低睾酮和 PSA，具有多重获益。
基于 ADT 的联合治疗能进一步改善患者的生存、降低进展风险，ADT 联合新型内分泌药物和化疗的三联疗法已显示出更好的疗效。在临床实践中，ADT 仍是前列腺癌患者的基石治疗，无论是单药、二联、三联治疗，都应认识到睾酮和 PSA 双标管理的重要性。
内容策划：崔沙沙
内容审核：徐双双
法务审核：李安琪
题图来源：站酷海洛
设计监制：黄庚娅
参考文献
[1]. Markowski MC, et al. Clin Genitourin Cancer.2019 Aug 21. pii: 58-7673(19)30251-4.
[2]. Bryant AK, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2019 Apr 1;103(5):1068-1076.
[3]. 中华医学会泌尿外科学分会. 中华泌尿外科杂志. 2021,42(04):241-245.
[4]. Myungsun Shim, et al. Investig Clin Urol Posted online 2019.5.21.
[5]. Heyns CF, Simonin MP, Grosgurin P, et al. BJU Int. 2003 Aug;92(3):226-31.
[6]. Kao CC, et al. J Chin Med Assoc. 2012 Jun;75(6):255-61.
[7]. Abstract 22-Hormonal treatment for newly diagnosed metastatic prostate cancer: A populationbased study of 15,435 cases from the California Cancer Registry (2009-2018).
[8]. Abstract 13-Overall survival with darolutamide versus placebo in combination with androgendeprivation therapy and docetaxel for metastatic hormone-sensitive prostate cancer inthe phase 3 ARASENS trial.
[9]. Abstract 136- Triplet therapy in metastatic castration-sensitive prostate cancer: A systematic review and meta-analysis.
