编者按
碳酸氢钠，俗称「小苏打」，广泛应用于日常生活、工业、医学等领域。先前我们推送过一期「碳酸氢钠是如何碱化尿液的」，不少读者表示还想知道更多关于碳酸氢钠的故事。对于肾内科医生而言，碳酸氢钠是使用非常多的一个药物，正确使用这个药物有利于我们更好的处理各种情况，我们从论坛精选了一些内容，供大家参考。本期谈谈碳酸氢钠在尿路感染中的问题。
本文综合了 zhgb75123、aliu_haji、ruoshui8000 等战友观点
缘起
在许多尿路感染的处方中，我们都可以看到碳酸氢钠的踪影。
这并不奇怪，因为教材上也是这么写的。
翻看一下最近 10 年来的教材，其中人民卫生出版社的五年制本科内科学教材第五版及第六版，在尿路感染这一节，均没有提到使用碳酸氢钠的问题。但是从第七版内科学开始都提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠 1.0 tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。
碱化尿液、抑制细菌生长
尿液的 PH 值波动范围大，影响因素多，有时很难直接说某一个数值是正常或者不正常。基础疾病不同、用药不同、饮食，甚至尿液标本的处理，都会最终影响尿液 pH 值的检测。肉食者偏酸，素食者偏碱。我们一般说尿液 pH 正常约 6.5，但是这个上下波动的范围可以很大: 4.5 - 8.0。
因此偏酸或者偏碱的尿液都可以是正常的，而毫无疑问，使用碳酸氢钠后，尿液将会呈碱性。
碱性尿，对尿路感染好吗？
翻了翻手头的几本教材，几乎清一色的认为「尿液较低的 PH 值是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生长」
第五版五年制内科学 P547 倒数第四行第七版五年制内科学 P528 倒数第四行第二版八年制内科学 P636 的表 5-6-1
第八版五年制内科学 P496 倒数第五行
以上教材均指人卫版
用了碳酸氢钠，碱化了尿液，尿 PH 值升高，也相当于变相的破坏了这种自我保护机制，值得吗？
需要说明一点，书上没有说尿液 PH 高有利于细菌生长，个人理解是过高的 PH 也是不利于细菌生长的，但是如果在一个合适的范围，细菌肯定是开心的，这个合适的范围可能和细菌种类有关。真菌在酸性环境中容易生长，因此碱化有可能会抑制真菌的繁殖。
那么具体要控制在什么范围才能「抑制细菌生长」呢？
缓解症状
ruoshui8000
个人感觉没有必要用，不能因为这个药便宜就觉得可以锦上添花。中国医师协会的专科医师培训教材尿路感染也没有讲碳酸氢钠的有益应用。
在 2014 年 J Clin Pharm Ther 杂志上的一篇文章「PMID:24313600」中，指出在尿路感染中应用小苏打是误用，并对尿路感染应用小苏打的渊源做了一个简单的介绍：
碳酸氢钠治疗尿路感染的观点源于非正规的顺势疗法书籍------碱化尿液可以消除尿路感染的排尿烧灼感。这种理论的借口还是有点荒诞的---比如说胃酸过多会有烧心感、酸类物质会腐蚀物体，因此这些人就琢磨尿路感染时尿路烧灼感应该是因为尿液太酸了的缘故，于是乎提出来「小苏打可以治疗尿路感染」
增强药物的抗菌活性
zhgb75123
关于抗生素和碳酸氢钠合用的问题，参考肾脏病学（王海燕），同时结合个人一些用药经验总结如下：
青霉素类：碱性药物增加血浆 pH 值，稳定 β-酰胺环，药物水解减少，增加药效，可以合用；
头孢类：碱性药物可减少头孢类药物的吸收或使达峰时间延迟，降低药效，不建议合用；如确需应用，建议间隔 2 小时后应用；
喹诺酮类：碱性药物降低药物吸收，诱发耐药菌株产生；尿液碱化后降低药物溶解度，形成结晶，增加肾毒性，不建议使用；
磺胺类：磺胺类不良反应之一即为尿中结晶形成造成肾损伤，同时服用碱性药物并大量饮水可以碱化尿液，增加药物的溶解度，使尿中排泄增加，有益于控制感染，同时减少结晶形成，防止肾脏损害，故推荐使用（强！）；
大环内酯类：碱性药物对总生物利用度没有影响，但降低药物峰浓度，不建议同时用，可以提前 1 小时或延迟 2 小时用（真麻烦，呵呵）；
四环素类：增加胃内 pH 值，降低药物吸收及药物活性，从而降低药效，服药后 1～3 小时内不宜应用碱性药物；
氨基糖苷类：增强药效，但可能会增加毒性，不宜合用；
硝基呋喃类：该药在酸性环境中作用较强，而碳酸氢钠使尿液碱化，碱性条件下药效降低，不建议合用。
由此可见，磺胺类药物和碳酸氢钠合用才是强指证，而且需要同时大量饮水，防止晶体堵塞小管。
版主点评
aliu_haji
我们都「常规」地在尿感病人中使用碳酸氢钠，因为教科书及肾脏病学上提及到，却未曾认真思考过此举的必要及利弊。翻了一些资料，结果让人困惑，2011 年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南对碳酸氢钠只字未提，检索文献也未有发现。
细菌在低 PH 及低渗、高渗环境中难于存活，使用碳酸氢钠能减轻尿感时的疼痛 (机制？有文献报道与碱性环境中膀胱痛觉神经活动减弱有关？)，另外就是碱性环境中，β 内酰胺类的抗生素活性增加有关，但氟喹诺酮类在碱性环境中活性是减低的。
至于抗生素的选择选择应根据细菌病原体（如果已知）、当地的耐药率、不良反应谱以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中，主要致病菌是大肠杆菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇异变形杆菌（3.3%），和粪肠球菌（2.5%）。
在我国，近年来由于 β 内酰胺类、氟喹诺酮类的滥用，耐药率明显增加，个人体会是根据尿路感染的部位使用抗生素亦有不同。如单纯性膀胱炎，首选 SMZ/TMP，而美国因为耐药率太高，所以把呋喃妥因作为一线药物及复杂性尿感的治疗。急性肾盂肾炎可以选择单用三代头孢、如无耐药也可考虑单用氟喹诺酮，复杂性尿感多联合用药，如氨基糖苷类联合三代头孢或单用碳青霉烯（美罗培南）。
