慢性肾功能衰竭，即肾小球滤过率（GFR）持续低于15mL/min/1.73m2，代表慢性肾脏疾病终末期，具有令人无法接受的高死亡率。在发展中国家，死亡原因主要是由于无法获得肾脏替代治疗（RRT），报道显示只有25%的慢性肾衰患者能够获得RRT。RRT的方式包括血液透析、血液过滤、腹膜透析及肾脏移植，这些措施可以延长患者生命。
但进行RRT的患者死亡率很高，有分析显示，透析和肾移植后其心血管和非心血管疾病死亡率比一般人群高出数倍。高死亡率由社会经济因素、患者现有疾病、肾脏替代治疗方法和肾功能衰竭本身等多种因素综合影响所致。所以，为了合理设计以降低死亡率为目的的临床试验，明确导致死亡率增加的关键病理生理学因素和建立心肾风险分级系统是十分必要的。
2014年5月24日The Lancet上发表了由来自欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会（ERA-EDTA）的EURECA工作组的Alberto Ortiz等专家的一篇综述，其针对慢性肾功能衰竭死亡风险相关的流行病学、危险因素和临床试验研究等内容进行了详细的阐述和分析，探讨了慢性肾衰的原因，以及改善预后的措施。
流行病学
流行病学资料显示，40岁时，慢性肾衰发生风险为2%。全球每年有大约44万人开始RRT，但是还有320万人无法获得RRT而过早死亡。
血液透析是最常见的RRT方式，在透析开始的前三个月死亡率最高。在发达国家，透析的年死亡率大约在5-27%。在ERA-EDTA注册的患者资料显示，65-74岁年龄段患者的预期寿命只有5年，远低于正常人群。心血管疾病是最常见的死亡原因。透析患者的心血管死亡率是正常人群的10-20倍，在45岁患者人群中甚至相差100倍。
进行RRT的年轻患者比一般人群具有更高的死亡风险，这种差异随着年龄的增长而降低。女性的死亡风险更加显著。这种死亡率上的差异，从44岁开始，在64-84岁年龄段达到峰值。感染是第二位常见死亡原因。透析患者败血症和肺部感染的死亡率分别是常人的50和15倍。癌症的发生率也普遍高于常人。
RRT患者死亡率在美国最高，日本最低，欧洲和加拿大居中。血液透析导管的广泛使用、血液透析周期的长短、医患联系的次数等为高死亡率的相关因素。目前，尽管RRT患者人群年龄和伴随疾病有所增加，但各年龄段RRT患者死亡率却都在下降。肾脏移植是死亡率最低且经济有效的RRT方式。
潜在的病理生理学危险因素
常见的慢性肾衰死亡危险因素包括糖尿病、高血压、超重、动脉硬化、血脂紊乱、吸烟以及盐和磷酸盐的摄入等。这些危险因素可导致肾脏衰竭，进而造成一系列后果：（1）尿毒症毒性物质体内的堆积；（2）内分泌异常（贫血、维生素D缺乏和Klotho蛋白缺乏）；（3）交感神经系统兴奋；（4）矿物质和骨代谢紊乱（骨折和血管钙化）；（4）加速老化；（5）感染和氧化应激；（6） 受损的抗菌防御；（7）电解质紊乱；（8）容量过度负荷；（9）蛋白质结构改变；（10）血脂和载脂蛋白结构和功能改变。
各种危险因素和造成的后果会加速动脉硬化，造成心脏的局部缺血损伤、舒张功能不全和左心室肥大，导致心血管性死亡。
而针对肾脏衰竭选择的不同RRT方式，也会产生相关的危险因素，如与透析相关的因素：（1）血管通路及感染；（2）失血和静脉注射铁；（3）快速电解质和流体的变化；（4）透析后疲劳；（5）免疫系统激活；（6）腹膜透析液生物不相容性；（7）不甚了解的钙和碱平衡；（8）潜在病毒污染；（9）血液透析用水中杂质。
与移植相关的因素：（1）相当于一次大手术；（2）免疫抑制药物的应用会增加感染、肿瘤、及心血管发生风险；（3）慢性排异反应（炎症）。所有潜在危险因素会共同导致慢性肾衰死亡率增加。
作者团队通过检索Cochrane Library、Medline、Embase和Database of Systematic Reviews等数据库，总结了与慢性肾衰死亡危险相关的关键随机对照试验和Meta分析结果，详细分析了与慢性肾衰死亡相关的研究概况。
在阐述了当前慢性肾衰的流行病学情况，分析了导致慢性肾衰死亡的相关危险因素，并总结了与慢性肾衰死亡相关的临床试验情况后，专家团队给出了降低慢性肾衰死亡所必需采取的行动和研究需求，这些为我们的工作提供了有益的参考。
A：必需的行动
（1）开展防止慢性肾病恶化成慢性肾衰的国内或国际项目；
（2）开展慢性肾病患者心血管病风险整体研究的国内或国际项目；
（3）开展普通人群和个人医疗保险的国内或国际教育计划，覆盖慢性肾病和慢性肾衰后的替代治疗（包括肾移植）。由于较高的慢性肾病发生率和治疗的缺乏，发展中国家是此计划的重要目标；
（4）立法鼓励肾脏移植；
（5）增强透析前和移植前的照顾；
（6）增加发展中国家肾病专家的数量和其他必要的个人健康保险；
（7）避免对于慢性肾病患者非肾性治疗的消极的态度。
B：研究需求
（1）确定开始透析的最佳时机，特别是老年人和移植失败的患者；
（2）确定和实施开始透析后减低早期死亡的策略；
（3）确定透析中心的最佳配置，包括大小、床位数及医患联系次数；
（4）突发心源性死亡和心律失常危险因素的特征描述，纠正措施的探究；
（4）优化血管通路管理；
（5）确定针对各个心血管死亡原因的最佳医疗和介入管理措施；
（6）优化免疫抑制疗法，以降低心血管、感染和肿瘤风险；
（7）开展廉价的治疗措施：包括投入廉价RRT技术和探究罕见的透析影响；
（8）确定透析液中钠、钾、钙和碳酸氢盐的最佳配比；
（9）确定RRT患者糖化血红蛋白的最佳范围；
（10）病因的鉴别，以及在降低RRT患者心血管风险和糖尿病治疗时，使用比预期剂量少的药物的作用研究；
（11）优化透析策略，降低特定日子中的死亡率峰值；
（12）优化老年慢性肾衰患者的管理，不同形式RRT的作用；
（13）研究感染和风险分期新生物标志物的作用以及个性化治疗；
（14）优化营养支持的模式和时机，以推迟进行RRT和降低死亡率；
（15）优化慢性肾衰患者血脂紊乱管理；
（16）优化慢性肾衰非RRT治疗方法；
（17）优化慢性肾脏疾病矿物质和骨代谢紊乱不同方面的管理，包括镁离子浓度和华法令的作用；
（18）优化维生素D和水溶性维生素的补充方案；
（19）优化利尿剂的使用；
（20）进一步改善透析方法，评估其对死亡的影响；
（21）优化患者教育方法；
（22）优化红细胞生成刺激方法和糖化血红蛋白目标浓度；
（23）优化对流治疗方法，如血液透析滤过和长期频繁透析；
（24）研究用于体外治疗的吸附技术；
（25）开展不同性别风险差异、死亡原因、性别个体化治疗和睾酮补充疗法作用的研究；
（26）优化移植心脏节律器-除颤器使用；
（27）优化肾脏功能生物替代疗法；
（28）增加可抑制肾脏库的数量：如生物工程肾脏。
