为了在良性前列腺增生（BPH）的药物治疗和外科手术之间设置微创治疗，外科医生进行了不断的探索。前列腺动脉栓塞术（PAE）的出现试图填补这部分的治疗空白，但相关文献仍不多且没有定论。
今日介绍的经会阴激光消融术（TPLA）可能是最新的微创方法。
临床资料
研究前瞻性分析了 2018 年 9 月至 2019 年 3 月行经会阴前列腺激光消融术（确保至少 1 年随访 21 例患者（前列腺体积 <100 ml）的临床数据。手术适应症及禁忌症及术前评估指标参照指南标准。
手术步骤详解
手术只需要一名外科医师操作。TPLA 技术基本上类似于经会阴前列腺穿刺活检术。需要一个经会阴与经直肠双平面超声探头和一个波长 1064nm 激光发生器，有四个独立的发射通道。
激光通过 21 G 穿刺针经皮肤导入组织，激发后产生一个椭圆形热能区，纵向直径 22.5 mm，横向直径 16 mm，其中三分之二位于纤维顶端前方，三分之一位于后方。该波长激光具有良好的组织相互作用性，具有低辐射和高组织穿透性。局部加热至一定时间后，暴露范围内的细胞会出现不可逆的坏死。
患者取截石位，利多卡因 10 mg/ml（20 ml）进行会阴区和前列腺周围局部麻醉，留置 18-F Foley 三腔导尿管常温生理盐水持续膀胱冲洗冷却尿道。在超声或联合运用数字融合技术监测下确定穿刺针数量和位置并引导穿刺针插入目标腺体，穿刺针尽可能平行放置于前列腺纵向平面上（图 1）。
每根针引入一根 300 mm 的平头激光光纤，伸出针头 5 mm。穿刺针距尿道壁和前列腺囊的安全距离应为 8 mm，纤维尖端与膀胱颈的安全距离应至少为 15 mm（图 2）。每个侧叶至少放置一根纤维，如果不影响安全距离（根据经验，前列腺大于 55-60 ml），则单侧需要二根纤维，彼此之间的最小距离为 10-15 mm。如果有中叶突出，则另置一根进行消融，使膀胱颈部变平坦。
激光启动功率为 4.5W，1-2 分钟后下降到 3.5W，这时超声可以看到组织汽化的空泡。记录手术时间，所用纤维的数量和术中并发症。
图 1
图 2
结果
21 例患者平均年龄 62 岁，平均前列腺体积 43.5 ml，平均国际前列腺症状评分（IPSS）为 18.3 ，生活质量指数（QoL）评分为 4.1。16 例患者接受过药物治疗，其中 14 例使用 α 受体阻滞剂，10 例使用 5-α 还原酶抑制剂，8 例接受联合治疗。5 例患者拒绝药物治疗直接接受了 TPLA 治疗。
19 例患者在治疗前表示勃起功能正常（平均国际勃起功能指数（IIEF5）17.9），而大多数患者的射精功能受损，平均射精功能障碍简表（MSHQ-EjD）为 5.7 分。
平均手术时间为 36.0 分钟，其中 18 例使用 2 根激光纤维，2 例使用 3 根（其中 1 根用于中叶）。1 例 4 根（每侧叶 2 根）。术后一天出院，19/21 名患者在术后第 7 天拔除导管，2 名患者 14 天拔除尿管，平均 8.7 天。
所有患者术前 1 小时开始口服氟喹诺酮或头孢菌素共 5 天，同时服用 25 mg 强的松 15 天，随后逐渐减量至停药，主要目的为抗炎和抗水肿作用。在术后第 30 天停用所有口服药物。
1 个月后，除 1 例因尿流不畅而未停用 α 受体阻滞剂的外，所有患者停止口服药物治疗。在三个月的随访中，所有患者均无需再服药。第一个月随访最大尿流率（Qmax）平均 12.1 ml/s，术后残余体积（PVR）37.4 ml，较基线值分别提高了 3.4 ml/s和 -52.8 ml。这种改善持续到 3 个月和 6 个月，在 PVR 方面也变得显著。
IPSS 的平均得分在 1 个月内显著提高 -5.6，在 3 个月（-10.9）和 6 个月（-13.1）时更为显著，同时 QoL 也有所改善。术后 IIEF5 问卷无变化。所有随访患者的 MSHQ-EjD 平均评分均有显著提高，射精功能不仅得到了保护，而且得到了改善。
然而，MSHQ-EjD 的烦扰项在射精第一个月时表现出不适感的增加（+0.5），在 3 个月和 6 个月时消失。一例术后并发前列腺脓肿，经皮引流和抗生素治疗 7 天后痊愈，术中或随访期间均无其他并发症发生。到目前为止，平均随访时间为 16 个月；在 12 个月的电话随访中，没有患者抱怨疗效和满意度下降，或出现并发症。
讨论
TPLA 在缓解症状和改善尿流率方面显示出了有效性，并且效果持续一年。IPSS 评分的降低在第 1 个月时就有统计学意义，但在 3 个月和 6 个月时更明显。这种进展性的改善可以解释为激光能量和组织坏死产生的炎症反应，部分地阻碍了术后即刻的有益效果。
TPLA 治疗不损伤并且尽可能的恢复了膀胱颈形态，这是精液顺行的主要解剖结构，故术后改善了射精功能。1 个月时的出现射精不适可能是炎症反应的结果，在随后随访中消失。因此，我们在术后治疗方案中包括了抗炎和抗感染药物。TPLA 是一种简单、可行的手术方法，有望成为药物和腔内手术治疗之间的中间选择。
参考文献：
https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(20)30635-7/fulltext
