前列腺穿刺遇到高级别上皮内瘤变和不典型增生,怎么办?

2019-04-20 08:15 来源:丁香园 作者:柒耳猕猴
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近年来,前列腺癌的发病率逐渐升高,已经成为中国男性患病率第六位高的恶性肿瘤。前列腺穿刺是诊断前列腺癌的金标准,病理结果有助于评估病情、指导临床决策。通常情况下,前列腺穿刺会给出明确的结果—良性或者恶性,但有时候会出现灰区,即病理回报高级别上皮内瘤变(HGPIN)和不典型小腺泡增生(ASAP)。这时候处理会比较棘手,直接进行重复穿刺还是告诉患者密切随访呢?高级别上皮内瘤变和不典型小腺泡增生的恶性概率究竟如何呢?

高级别上皮内瘤变

前列腺上皮内瘤变可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变自然与前列腺癌无关。高级别上皮内瘤变指前列腺导管和腺泡的衬覆上皮出现与前列腺癌相似的形态学和组织学改变。前列腺癌和高级别上皮内瘤变的重要区别在于高级别上皮内瘤变不出现浸润性生长,但它与前列腺癌密切相关。

许多研究分析了前列腺 HGPIN 的恶性概率。在这些研究中,28%-84% 的患者会接受重复穿刺,前列腺癌的检出率在 20%-30%。而在初始穿刺病理回报良性病变后进行重复穿刺时,前列腺癌的检出率也在这个范围内。在对高级别上皮内瘤变进行重复穿刺的病理结果中,绝大多数前列腺癌属于 Gleason 评分 6 分的肿瘤。

那么能否判断 HGPIN 的患癌风险呢?2007 年,Schoenfield 等研究发现,对于 HGPIN,重复穿刺诊断前列腺癌的患者有更高的初始穿刺 HGPIN 阳性针数(3.5 针 vs 1 针,P = 0.023)。当根据初始穿刺 HGPIN 的阳性针数分为单病灶 HGPIN 和高病灶 HGPIN(≥ 2 针)时,高病灶 HGPIN 的肿瘤检出率是 80%,而单病灶 HGPIN 组重复穿刺未发现前列腺癌,两者有统计学差异(P = 0.01)。

因此,对于 HGPIN,常规进行重复穿刺并不可取,密切随访才是合理的选择。而多参数 MRI 和靶向穿刺已逐渐应用于既往穿刺阴性的患者中,多参数 MRI 也将在 HGPIN 的随访中发挥重要作用。

不典型小腺泡增生

与 HGPIN 不同,不典型小腺泡增生的细胞增长方式呈浸润性,但其细胞学和组织形态无法诊断为前列腺癌。许多研究分析了前列腺高级别上皮内瘤变的恶性概率。在这些研究中,26%-100% 的患者接受了重复穿刺,前列腺癌的检出率约为 39%(范围:27%-47%)。虽然大多数检出的前列腺癌属于低级别肿瘤(Gleason 评分 6 分),20% 的肿瘤属于 Gleason 评分 ≥ 7 分的肿瘤,5% 的肿瘤甚至属于 Gleason 评分 8-10 分的肿瘤。此外,大部分重复活检时发现的前列腺癌位于初始穿刺发现 ASAP 的位置或毗邻区域。

是否需要对 ASAP 进行重复穿刺活检仍有争议,也许要综合实验室检查指标(4k 评分,前列腺健康指数PHI 和 前列腺癌抗原3 PCA3)和影像学检查等结果进行综合评估。

总之,前列腺高级别上皮内瘤变的恶性风险并不高于穿刺出良性病变后的恶性风险,对 HGPIN 常规进行重复穿刺是不必要的。对于多病灶 HGPIN,应密切关注,必要时重复穿刺。不典型小腺泡增生的恶性风险是穿刺出良性病变的恶性风险的 2 倍,随访时应结合实验室检查指标和影像学检查结果。

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编辑: 杨洁

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